Documentación sanitaria
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Historia clínica:
Documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de salud-enfermedad del paciente, obtenidas a través de la entrevista, la exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo.
Funciones de la historia clínica:
· Asistencial: actúa como soporte d la información gnrad n la asistencia a la prsona y a través d ls dats recogids en ella se puede conocer mejor al paciente, la nfrmedd o nfrmdads q padc y prstar ls cuidads q sean + adecuado, no solo nel momento d origen d la istoria sino tb n asistencias futuras.
· Actuación coordinada sobre el paciente: es un medio que sirve de comunicación entre los miembros del equipo sanitario y con otros equipos, lo que permite ejercer una actuación coordinada sobre el paciente.
· Investigación clínico-epidemiológico: los datos recopilados pueden ser utilizados como fuentes de información en investigación de las enfermedades, así como para la realización de estudios estadísticos de los que posteriormente podemos deducir actuaciones de mejora que benefician tanto al individuo como a la colectividad.
· Docente: los datos obtenidos pueden ser utilizados en las sesiones clínicas, las cuales contribuyen a la formación continuada de los profesionales sanitarios.
· Médico-legal: la historia clínica es el documento que se utiliza como medio probatorio en distintos procesos judiciales en los que está inculpado el paciente, el personal sanitario o la administración.
El documento recoge las lesiones sufridas por el paciente, las complicaciones y la asistencia prestada, Todos estos datos pueden utilizar en la realización de informes judiciales, policiales, o cualquier otro que tenga carácter legar o laboral.
Control de la gestión y planificación sanitaria:
La historia clínica es una de las principales fuentes del control de calidad. Contiene información sobre la totalidad de la asistencia prestada al enfermo y a partir de ellas se puede realizar una planificación sanitaria que mejor la existente en los aspectos que sea necesario.
Características de la historia clínica:
· Debe ser completa y actualizada
· Debe ser recuperable en cuanto sea necesaria.
· Debe tener una serie de datos mínimos y fiables. Los datos mínimos que deben registrarse en toda historia clínica reciben el nombre de CMBD (conjunto mínimo básico de datos), es un conjunto de variables obtenidas en el momento del alta del paciente, capaces de responder a las necesidades de múltiples usuarios. En los centros pertenecientes a SNS se utilizan los siguientes:
Identificación del hospital o centro asistencial/Nº del paciente o nº historia clínica/Sexo/Edad/Lugar de residencia/Fecha y hora de ingreso/Diagnóstico principal/Otros diagnósticos secundarios debidos o complicaciones/Otras morbilidades coincidantes/Intervenciones quirúrgicas/Procedimientos obstétricos/Otros procedimientos singnificativos médicos/Tipo de financiación/Procedencia del ingreso/Fecha de alta/Estado de sujeto al alta.
· Datos que suelen incluirse en la historia clínica (no obligatorio)
Nombre y dos apellidos del paciente/Estado civil/Tipo de ingreso: programado o urgente/Tiempo de estancia/Tipo de alta y destino de alta/Médico responsable del alta.
Documentos de la historia clínica.
· Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión. En esta hoja se incluyen los siguientes datos:
Datos personales/Procedencia dl ingreso/Diagnóstico x el k ingresa/Tlfn de contacto/Servicio de habitación y como en el que ingresa.
· Historia médica contiene:
Datos de identificación/Antecedentes personales y familiares/Datos socio laborales, socio ambientales, medicación, alergias… /Historia del proceso actual: motivo de consulta, de ingreso…/Interrogatorio por órganos y aparatos/Datos de la exploración física: fiebre, pulso, tensión… /Presunción diagnóstica del motivo del ingreso/Plan de actuación: pruebas y exploraciones solicitadas /Observaciones y comentarios/Fecha y firma/
· Posteriormente al ingreso en la historia médica se incluyen:
Resultados de las pruebas y exploraciones solicitadas/Diagnóstico definitivo/Tratamiento prescrito (medicamentos, dietas, terapias…)/Evolución clínica/Revisiones y controles.
· Historia de enfermería (documentos)
Plan de cuidados/Hoja de evolución de enfermería/Gráfica/Hoja de observaciones de enfermería/Hoja de administración de medicamentos y sueros/Hoja de control de pruebas/Hoja de controles especiales/Hoja de alta de enfermería.
· Hoja de pruebas de laboratorio, con los resultados de las pruebas
· Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e informes de dichos análisis.
· Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.
· Hoja de petición de consulta: se especifica tanto el servicio que lo solicita como el que la realiza, el médico que realiza la solicitud y el motivo también, el informe de la consulta firmado por el médico responsable.
· Informe de exploraciones complementarias, realizadas por otros especialistas y otros servicios del hospital.
· Ordenes diarias de tratamiento médico
· Hoja de autorización para la realización de exploraciones especiales, tratamientos de riesgo e intervenciones quirúrgicas. Deben estar firmadas por el enfermo o persona que lo represente legalmente.
· Informe preoperatorio
· Informe quirúrgico
· Impreso de autorización de realización de necropsia (autopsia)
· Informes médicos tramitados a la autoridad jurídica o a las compañías de seguros.
· Informe clínico de alta médica
· Documento de alta voluntaria cuando esta se produzca
· Historia de urgencias
Documentos que se generan en la atención al paciente y no se incluyen en la historia clínica:
· Cartilla de afiliación a la SS o a un seguro sanitario, contiene los siguientes datos:
Código de identificación/Datos personales/Fecha de nacimiento/Nº SS/Médico q le corresponde y centro de salud/Prestación/Fecha de caducidad
· P10 (parte de consulta y hospitalización)
· Impreso de citación para consulta o exploración complementaria, en el constan:
Datos del paciente/Nº de historia clínica/Día y hora de la cita/Servicio y persona que lo atenderá/Prestación que se va a realizar/Preparación previa/Otras observaciones.
· Receta médica
· Volante de petición de servicio de ambulancia para traslado del enfermo
· Certificado médico del estado de salud
· Certificado de nacimiento
· Certificado de defunción
· Parte de traslado a mortuorio: deberá ser firmado por la persona que lo entrega y por quien lo recibe.
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
Estos documentos no clínicos de los centros sanitarios se generan como consecuencia de la estancia del sujeto en el mismo y son utilizados para el buen funcionamiento del centro.
· Documentos administrativos relativos a la gestión económica (facturación, almacén)
· Documentos relacionados con los servicios hoteleros del hospital:
Hoja d pticin d lncería/Hoja d nvíos y pdids a la central de esterilización/Vale de petición al almacén/Impreso de petición de dietas
· Documentos relacionados con la coordinación entre servicios para el suministro de medios terapéuticos (banco de sangre, farmacia)
· Documentos que reflejan la programación del trabajo que se realiza en la unidad como
El diagrama de actividad/Asignación de tareas por categorías profesionales//Distribución horariaDistribución del trabajo de enfermería
· Documentos sobre registros y control de la actividad de la unidad, en los que se refleja
o El movimiento diario de pacientes
o Las estancias medias
Índices de ocupación y rotación/La mortalidad/Reingresos/Duración de la consulta
· Documentos que contienen las normas generales de funcionamiento del centro
Estatutos específicos de los trabajadores, en los que de manera general se recogen los derechos y deberes del personal/Relaciones del personal respecto a sus superiores, compañeros, subordinados y usuarios/Carta de los derechos y deberes de los pacientes/Normas sobre ingresos, traslados y altas de los pacientes/Normas de circulación por el hospital tanto de pacientes como de trabajadores y visitantes/Reglamento de uso de la documentación clínica/Manejo y custodia de las pertenencias y objetos de valor de los pacientes/Reglamentos sobre la seguridad del personal, de los pacientes y de las instalaciones/Criterios de actuación en situaciones de catástrofe/Protocolos de actuación
Documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de salud-enfermedad del paciente, obtenidas a través de la entrevista, la exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo.
Funciones de la historia clínica:
· Asistencial: actúa como soporte d la información gnrad n la asistencia a la prsona y a través d ls dats recogids en ella se puede conocer mejor al paciente, la nfrmedd o nfrmdads q padc y prstar ls cuidads q sean + adecuado, no solo nel momento d origen d la istoria sino tb n asistencias futuras.
· Actuación coordinada sobre el paciente: es un medio que sirve de comunicación entre los miembros del equipo sanitario y con otros equipos, lo que permite ejercer una actuación coordinada sobre el paciente.
· Investigación clínico-epidemiológico: los datos recopilados pueden ser utilizados como fuentes de información en investigación de las enfermedades, así como para la realización de estudios estadísticos de los que posteriormente podemos deducir actuaciones de mejora que benefician tanto al individuo como a la colectividad.
· Docente: los datos obtenidos pueden ser utilizados en las sesiones clínicas, las cuales contribuyen a la formación continuada de los profesionales sanitarios.
· Médico-legal: la historia clínica es el documento que se utiliza como medio probatorio en distintos procesos judiciales en los que está inculpado el paciente, el personal sanitario o la administración.
El documento recoge las lesiones sufridas por el paciente, las complicaciones y la asistencia prestada, Todos estos datos pueden utilizar en la realización de informes judiciales, policiales, o cualquier otro que tenga carácter legar o laboral.
Control de la gestión y planificación sanitaria:
La historia clínica es una de las principales fuentes del control de calidad. Contiene información sobre la totalidad de la asistencia prestada al enfermo y a partir de ellas se puede realizar una planificación sanitaria que mejor la existente en los aspectos que sea necesario.
Características de la historia clínica:
· Debe ser completa y actualizada
· Debe ser recuperable en cuanto sea necesaria.
· Debe tener una serie de datos mínimos y fiables. Los datos mínimos que deben registrarse en toda historia clínica reciben el nombre de CMBD (conjunto mínimo básico de datos), es un conjunto de variables obtenidas en el momento del alta del paciente, capaces de responder a las necesidades de múltiples usuarios. En los centros pertenecientes a SNS se utilizan los siguientes:
Identificación del hospital o centro asistencial/Nº del paciente o nº historia clínica/Sexo/Edad/Lugar de residencia/Fecha y hora de ingreso/Diagnóstico principal/Otros diagnósticos secundarios debidos o complicaciones/Otras morbilidades coincidantes/Intervenciones quirúrgicas/Procedimientos obstétricos/Otros procedimientos singnificativos médicos/Tipo de financiación/Procedencia del ingreso/Fecha de alta/Estado de sujeto al alta.
· Datos que suelen incluirse en la historia clínica (no obligatorio)
Nombre y dos apellidos del paciente/Estado civil/Tipo de ingreso: programado o urgente/Tiempo de estancia/Tipo de alta y destino de alta/Médico responsable del alta.
Documentos de la historia clínica.
· Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión. En esta hoja se incluyen los siguientes datos:
Datos personales/Procedencia dl ingreso/Diagnóstico x el k ingresa/Tlfn de contacto/Servicio de habitación y como en el que ingresa.
· Historia médica contiene:
Datos de identificación/Antecedentes personales y familiares/Datos socio laborales, socio ambientales, medicación, alergias… /Historia del proceso actual: motivo de consulta, de ingreso…/Interrogatorio por órganos y aparatos/Datos de la exploración física: fiebre, pulso, tensión… /Presunción diagnóstica del motivo del ingreso/Plan de actuación: pruebas y exploraciones solicitadas /Observaciones y comentarios/Fecha y firma/
· Posteriormente al ingreso en la historia médica se incluyen:
Resultados de las pruebas y exploraciones solicitadas/Diagnóstico definitivo/Tratamiento prescrito (medicamentos, dietas, terapias…)/Evolución clínica/Revisiones y controles.
· Historia de enfermería (documentos)
Plan de cuidados/Hoja de evolución de enfermería/Gráfica/Hoja de observaciones de enfermería/Hoja de administración de medicamentos y sueros/Hoja de control de pruebas/Hoja de controles especiales/Hoja de alta de enfermería.
· Hoja de pruebas de laboratorio, con los resultados de las pruebas
· Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e informes de dichos análisis.
· Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.
· Hoja de petición de consulta: se especifica tanto el servicio que lo solicita como el que la realiza, el médico que realiza la solicitud y el motivo también, el informe de la consulta firmado por el médico responsable.
· Informe de exploraciones complementarias, realizadas por otros especialistas y otros servicios del hospital.
· Ordenes diarias de tratamiento médico
· Hoja de autorización para la realización de exploraciones especiales, tratamientos de riesgo e intervenciones quirúrgicas. Deben estar firmadas por el enfermo o persona que lo represente legalmente.
· Informe preoperatorio
· Informe quirúrgico
· Impreso de autorización de realización de necropsia (autopsia)
· Informes médicos tramitados a la autoridad jurídica o a las compañías de seguros.
· Informe clínico de alta médica
· Documento de alta voluntaria cuando esta se produzca
· Historia de urgencias
Documentos que se generan en la atención al paciente y no se incluyen en la historia clínica:
· Cartilla de afiliación a la SS o a un seguro sanitario, contiene los siguientes datos:
Código de identificación/Datos personales/Fecha de nacimiento/Nº SS/Médico q le corresponde y centro de salud/Prestación/Fecha de caducidad
· P10 (parte de consulta y hospitalización)
· Impreso de citación para consulta o exploración complementaria, en el constan:
Datos del paciente/Nº de historia clínica/Día y hora de la cita/Servicio y persona que lo atenderá/Prestación que se va a realizar/Preparación previa/Otras observaciones.
· Receta médica
· Volante de petición de servicio de ambulancia para traslado del enfermo
· Certificado médico del estado de salud
· Certificado de nacimiento
· Certificado de defunción
· Parte de traslado a mortuorio: deberá ser firmado por la persona que lo entrega y por quien lo recibe.
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
Estos documentos no clínicos de los centros sanitarios se generan como consecuencia de la estancia del sujeto en el mismo y son utilizados para el buen funcionamiento del centro.
· Documentos administrativos relativos a la gestión económica (facturación, almacén)
· Documentos relacionados con los servicios hoteleros del hospital:
Hoja d pticin d lncería/Hoja d nvíos y pdids a la central de esterilización/Vale de petición al almacén/Impreso de petición de dietas
· Documentos relacionados con la coordinación entre servicios para el suministro de medios terapéuticos (banco de sangre, farmacia)
· Documentos que reflejan la programación del trabajo que se realiza en la unidad como
El diagrama de actividad/Asignación de tareas por categorías profesionales//Distribución horariaDistribución del trabajo de enfermería
· Documentos sobre registros y control de la actividad de la unidad, en los que se refleja
o El movimiento diario de pacientes
o Las estancias medias
Índices de ocupación y rotación/La mortalidad/Reingresos/Duración de la consulta
· Documentos que contienen las normas generales de funcionamiento del centro
Estatutos específicos de los trabajadores, en los que de manera general se recogen los derechos y deberes del personal/Relaciones del personal respecto a sus superiores, compañeros, subordinados y usuarios/Carta de los derechos y deberes de los pacientes/Normas sobre ingresos, traslados y altas de los pacientes/Normas de circulación por el hospital tanto de pacientes como de trabajadores y visitantes/Reglamento de uso de la documentación clínica/Manejo y custodia de las pertenencias y objetos de valor de los pacientes/Reglamentos sobre la seguridad del personal, de los pacientes y de las instalaciones/Criterios de actuación en situaciones de catástrofe/Protocolos de actuación