Sangre periférica

clasificacion de las leucemias_ Virchow las clasificó, según la evolución típica, en leucemias crónicas y leucemias agudas. Las crónicas se caracterizan por mayor supervivencia de los pacientes y con células maduras en S.P., y las agudas por células inmaduras y evolución rápida.

_ Con los avances tecnológicos y diagnósticos más rápidos el pronóstico tanto de las crónicas como agudas ha mejorado, incluso en la LMC.

* Las leucemias agudas y crónicas se subdividen en: mieloides y linfoides, según tipo celular predomínate.

* El estudio se realiza mediante: revisión morfológica de S.P y M.O., citoquímica, inmunofenotipo, citogenética y biología molecular.

* Con las técnicas anteriores se han identificado leucemias con marcadores de células mieloides y linfoides que se denominan mixtas.

* Algunas en los blastos expresan marcadores de los dos tipos (bifenotípicas)

* Otras presenta dos poblaciones de blastos (bilineales).

* Menos de 1% son indiferenciadas, en la que no se puede determinar la célula proliferante y que afectan a células progenitoras muy inmaduras.

Fosfatasa Alcalina La PA leucocitaria cataliza la hidrólisis de los ésteres de fosfato en medio alcalino. El α-naftol liberado del α-naftolfosfato se acopla con una sal de diazonio, obteniéndose un cromógeno, que precipita de acuerdo a la localización y actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria en las células.ValoracionLa positividad de la reacción se pone de manifiesto por un precipitado intracitoplasmático de color parduzco en los segmentados neutrófilos. El resto de los leucocitos son negativos. La valoración de la intensidad de la reacción en las células se efectúa mediante una puntuación de 0 a 2, según el siguiente criterio: Grado cero: ausencia de precipitado Grado uno: débil positividad difusa, sobre todo perinuclear o granular única. Grado dos: máxima cantidad de gránulos, frecuentemente el núcleo ya no es visible.

Pas El ácido peryódico desdobla los enlaces carbono-carbono vecinos de los polisacáridos, si ambos átomos contienen grupos hidroxilos. Los grupos alcohólicos se oxidan a aldehidos que posteriormente, se tornan rojos con el reactivo de Schiff (ácido sulfuroso/fuchsina).

Valoración Todas las estructuras polisacarídicas y especialmente las que contienen glicógeno se tiñen de rojo intenso. Las poblaciones de blastos PAS positivas hay que clasificarlas generalmente en la serie linfática. Toda la serie neutrófila, monocitos y basófilos presentan una coloración roja difusa cambiando a rojo intenso a medida que aumenta la madurez.

Pox El 4-cloro-1-naftol se oxida mediante la peroxidasa dando un colorante insoluble pardo negruzco.Valoración Todas las células de la serie neutrófila y especialmente de la serie eosinófila, a partir de los promielocitos, portan granulación negro parduzco y son, por tanto, peroxidasa positivas. La mayoría de los monocitos también lo son. Los basófilos, la serie linfática y la eritropoyética son peroxidasas negativas.

Fosfatasa Acida Esta determinación es especialmente útil en el diagnóstico diferencial de los síndromes linfoproliferativos. Así, en la leucemia de las células peludas, los tricoleucocitos presentan una intensa positividad fosfatasa ácida. Se hacen dos tinciones. Una de ellas se trata con ácido tartárico. Las tricoleucemias y células T son tartrato resistentes.

Leucemia Es una enfermedad maligna progresiva caracterizada por la proliferación incontrolada de un tipode leucocito (linfocito, granulocito, monocito, eosinófilo o basófilo) que infiltra la médula ósea y otros tejidos con aparición de células inmaduras, a veces morfológicamente anormales, en la sangre periférica.

Protocolo de diagnostico de las leucemias agudas- El Frotis se tiñe con panóptico rápido: Si hay presencia de blastos en S.P. o aumento del porcentaje en M.O se procede a teñir con negro sudán y demás tinciones citoquímicas.
- Examen de M.O.
.- Inmunofenotipo: citometría de flujo.
.- Estudio de ADN: Biología molecular.
.- Estudio del cromosoma o cariotipo: citogenética

Factores genéticos: La probabilidad de que el gemelo univitelino de una persona con leucemia aguda padezca la misma, es 20 veces superior a la de la población en general.Radiaciones ionizantes: Los individuos expuestos a radiaciones ionizantes (rayos X, gamma, etc.) tienen una mayor predisposición a padecer leucemia.Antígenos tóxicos: Sustancias como el cloranfenicol, el benceno, ciertos colorantes, alquilantes, etc., han sido relacionadas con personas que posteriormente han padecido leucemia.Virus: Hay una impresión cada vez más firme de que la leucemia pueda ser de etiología vírica.

el cromosoma Philadelphia (Ph'), que consiste en una translocación de material genético del cromosoma 22 al 9. Partes de los dos cromosomas intercambian sus posiciones (parte del gen BCR se fusiona con parte del gen ABL). Como consecuencia de esa translocación se produce una proteína que es una enzima que controla el ciclo de división celular, siendo la potencial causante de la “crisis en cadena” de la LMC, con alta tasa de mortalidad. La determinación del gen BCR-ABL se hace por biología molecular.

La OMS mantiene gran parte de la clasificación del FAB, pero utiliza la genética junto a los datos morfológicos, citoquímicos y clínicos. Las anomalías citogenéticas específicas son en su mayoría traslocaciones que originan genes de fusión que codifican proteínas con capacidad oncogénica. Estas alteraciones permiten identificar pacientes con pronóstico favorable, intermedio y desfavorable.

Según la clasificación de FAB, se han descrito tres tipos definidos de LLALLA tipo L1 Es la LLA más común en los niños y la de mejor pronóstico. Se caracteriza por la homogeneidad de los linfoblastos, que son pequeños, con núcleo redondo con hendiduras, nucléolos no

visibles y citoplasma escaso con basofilia moderada. Puede ser de tipo inmunológico B o T, variando sus marcadores así como la actividad fosfatasa ácida. Reacción PAS positiva.

LLA tipo L2 Es la más frecuente en adultos. El linfoblasto presente puede variar mucho en su tamaño. Hay presencia de nucléolos y el citoplasma es abundante con basofilia variable. Los linfoblastos son peroxidasa negativos. Reacción PAS positiva.

LLA tipo L3 Es la LLA menos frecuente. Se presenta en niños y adultos. Los linfoblastos son homogéneos, grandes y vacuolizados. El núcleo es redondo, con uno o dos nucléolos. Reacción PAS positiva.

sindromes mieloproliferativos íntimamente relacionadas que comparten las siguientes características: Proliferación neoplásica de la célula progenitora pluripotencial mieloide y, por tanto, afectación de las líneas granulocítica-monocítica, eritroide y megacariocítica predominando una de ellas.-Evolución lenta, pueden transformarse de unas a otras y finalmente en leucemia aguda.-La hiperplasia megacariocítica y la esplenomegalia son comunes a todas y se consideran claves diagnósticas de este grupo.

 LMA segun fab

Variedad M0 (Indiferenciada)

Sólo se puede diagnosticar mediante el inmunofenotipo (Ag de membrana).

Variedad M1 (Mieloblástica sin maduración)

Es la más común en adultos y en lactantes menores de un año. La célula predominante en sangre periférica es el mieloblasto. Prácticamente existe una ausencia de estadios madurativos posteriores. Negro sudán y peroxidasa positivas.

Blastos positivos a la mieloperoxidasa en un número superior al 3 por 100. Presencia de bastones de Auer (agujas o bastones azurófilos en los citoplasmas). Los cuerpos Phi tienen el mismo significado pero no resultan visibles con tinciones panópticas y sí con peroxidasa. Los mieloblastos tienen habitualmente el núcleo redondo, con cromatina laxa y presencia de nucléolos. En más del 50 por 100 de los pacientes se dan aberraciones cromosómicas en las células leucémicas.

Variedad M2 (Mieloblástica con maduración)

Las células predominantes en la sangre periférica son el mieloblasto y el promielocito, que pueden representar más del 50 por 100 del total. La MO es hipercelular. Los bastones de Auer son un hallazgo frecuente. Negro sudán y peroxidasa positivas.

Variedad M3 (Promielocítica) Es la leucemia promielocítica. Es muy rara en niños. La célula predominante es el promielocito,

tanto en SP como en MO. Presencia de astillas que son inclusiones citoplasmáticas cristalinas en manojos que citoquímicamente se comportan como bastones de Auer pero que difieren en su ultraestructura. Son específicos de esta variedad. La reacción de peroxidasa y el Negro sudán son positivas. El hallazgo más frecuente en el diagnóstico es el sangrado.

Variedad M4 (Mielomonocítica)

Es la leucemia mielomonocítica, donde existen dos células predominantes, el mieloblasto y el monocito, que superan el 25 por 100 de las células. El número de promonocitos y monocitos supera igualmente la proporción del 20 por 100 tanto en SP como en MO, lo cual se confirmará con la tinción citoquímica de esterasas, donde la serie monocitoide es positiva. Negro sudán y peroxidasa positivas.

Variedad M5 (Monocítica)

Es la leucemia aguda monocítica. La célula predominante es monocitoide tanto en SP como en MO, mientras que el mieloblasto no supera el 10 por 100 del total de las células. Esterasa positiva.

Variedad M6 (Eritroleucemia)

La eritroleucemia se caracteriza por una proliferación leucémica mixta de la serie mieloide y eritroblástica, excediendo esta última en más de un 50 por 100. Son frecuentes las diseritropoyesis tanto nucleares como citoplasmáticas. Reacción PAS positiva.

Variedad M7 (Megacarioblástica)

La célula proliferativa es el promegacarioblasto o megacarioblasto en proporción mayor o igual al 30 % del total y suele cursar con intensa fibrosis medular.

Granulaciones tóxicas: consisten en un aumento del tamaño y de la intensidad de coloración de los gránulos del neutrófilo. Aparecen en infecciones bacterianas, leucocitosis reactivas, quemaduras, fármacos…A veces aparece vacuolización en el citoplasma.

Anomalía de Pelger-Huet: es un defecto de lobulación del núcleo de los granulocitos, presentando dos lóbulos como máximo. Existen dos formas: una hereditaria y otra adquirida; esta última puede observarse en hemopatías graves.

Un fenómeno seudo-Pelger suele ser efímero si se acompaña de granulación tóxica y vacuolización en el citoplasma. Por el contrario, un núcleo hiposegmentado (seudo-Pelger) en un citoplasma desgranulado y con cuerpos de Döhle corresponde a un trastorno persistente.

Bastones de Auer: son agrupaciones de gránulos primarios anormales que adoptan una forma de agujas y que se tiñen rojo violáceo. Aparecen en el citoplasma de los blastos de algunos tipos de leucemia mieloide aguda.

Cuerpos de Döhle: son inclusiones de color azulado que se localizan en el citoplasma de los neutrófilos. Aparecen en infecciones, quemaduras y tumores.

Anomalía de Alder-Reilly: es la más común de las anomalías de las granulaciones. Presenta granulaciones gigantes con halo alrededor de las mismas. Generalmente es hereditaria, aunque puede

aparecer aislada. También se dan en monocitos y linfocitos.

Neutrófilos hipersegmentados: núcleos con cinco o más lóbulos. Aparecen por ejemplo en anemias megaloblásticas. Se conocen como pleocariocitos.

Células LE: son leucocitos que contienen un núcleo fagocitado que no conserva sus características morfológicas. Estas células son frecuentes en el Lupus eritematoso diseminado.

Leucopenia y leucocitosisCuando la cifra de leucocitos por mm3 de sangre es inferior a 4.000, se hable de leucopenia o leucocitopenia. Sin embargo, si está comprendida entre 11.000 y 25.000, se dice que hay leucocitosis.

NeutrofiliaLa leucocitosis neutrofílica o neutrofilia se refiere a un aumento absoluto de neutrófilos por encima de 7.000 mm3. La cifra absoluta se determina multiplicando el porcentaje de neutrófilos segmentados por el recuento total de leucocitos.

NeutropeniaSe considera que existe neutropenia cuando el número absoluto de neutrófilos en sangre periférica está por debajo de 1.500/mm3. El término "agranulocitosis" se utiliza para las neutropenias graves provocadas por fármacos, agentes tóxicos o son idiopáticas.

EosinofiliaSe considera eosinofilia el aumento de eosinófilos por encima de 500/mm3. Las principales causas de eosinofilia son las alergias y la infestación por parásitos.

BasofiliaEs raro encontrar un aumento absoluto de basófilos, salvo en la policitemia vera y en la leucemia mieloide crónica. Puede acompañar estados de hipersensibilidad.

LinfocitosisSe considera linfocitosis cuando la cifra de linfocitos en sangre está por encima de 4.000/mm3 en el adulto, por encima de 7.000/mm3 en niños y es superior a 9.000/mm3 en la primera infancia.

LEUCEMIAS AGUDAS
CARACTERÍSTICAS GENERALES
··Representan el 10% de todos los tipos de cáncer humano.
·Ocupan el 60% de todas las leucemias.
·Es una proliferación de células inmaduras que invaden: M.O., S.P., S.R.E., S.N.C….
·Blastosis medular ? 30%, según FAB o 20% según OMS.
·Surge después de síndromes mielodisplásicos o mieloproliferátivos o de forma espontánea.
·Disminución de células normales, con ausencia de estadios madurativos intermedios (hiato leucémico)
·LLA: frecuente en niños (hasta 10 años) y después de 50 años.
·LMA: frecuentes en adultos.
FISIOPATOLOGÍA:
··Conforme aumenta las células neoplásicas disminuye las células normales.
·La característica celular (cariotipo) anormal está presente en el 50% de los pacientes.
CLÍNICA
··Hematopoyesis normal insuficiente, que es la consecuencia más grave.
·Anemia, trombocitopenia, neutropenia.
·Infección y hemorragia.
·Hepato y esplenomegalia.
·Linfadenopatías
·Infiltración celular en cualquier tejido: bazo, hígado…
·Leucocitosis no definida, en las LLC se acompaña la leucocitosis.
DATOS DE LABORATORIO
··Anemia normocítica normocrómica.
·Trombocitopenia.
·No hay leucocitosis definida en LLA y LMA, sí en LLC y LMC.
·La M.O. puede ser: hipercelular, hipocelular, normocelular.
·Ácido úrico aumentado por exceso de catabolismo celular. Aumento de LDH.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
··LLA: En los niños remite más fácilmente que en los adultos.
·LMA: Tiene mal pronóstico, el tratamiento no es tan eficaz.
·La quimioterapia no da buenos resultados sin embargo el transplante de M.O. (TMO) sí.
CLASIFICACIÓN
··Según grupo FAB, las leucemias agudas mieloides se clasifican desde M₀ hasta M_7, dependiendo de la presencia celular e inmadurez en los distintos estadios de las células. Utiliza:
··estudio morfológico mediante Frotis de S.P. y M.O.
·citoquímica
··Según grupo OMS: clasificación FAB y además:
··genética (proteínas originadas por fusión de genes).
·datos clínicos.
··Según grupo MIC: M₂ /t (8; 21). Diagnóstico mediante:
·· Frotis de S.P. y M.O.
·Inmunofenotipo (detectar Ags de membrana por citometría de flujo).
·Cariotipo (citogenética, característica celular).
·Estudio de ADN (biología molecular, alteración cromosómica).

.La punción medular  se realiza con trócares adecuados y el sitio es habitualmente el esternón o la cresta ilíaca.Se examina el aspecto macroscópico de la punción, detallándose una serie de características como consistencia ósea, presencia de grumo medular o ausencia del mismo (punción blanca) y tamaño del mismo.El material obtenido se recoge en un portaobjetos, se realizan extensiones y se dejan secar las mismas al aire. Posteriormente, se tiñen con May-Grunwald-Giemsa o Wright.

LLA··Es un síndrome linfoproliferativo o leucemia linfoblástica maligna.
·Invasión linfoide neoplásica de M.O., sangre periférica y otros órganos.
·Predomina el linfoblasto en S.P. y M.O.
·Incidencia en niños de 2 a 5 años.
·Es común en LLA el antígeno de membrana CALLA.
·Síntomas: fatiga, palidez, fiebre, anorexia y dolor óseo.
·Datos de laboratorio:
··Leucocitosis en el 50% de los casos.
·Neutropenia.
·Anemia normocítica normocrómica.
·M.O. hipercelular con aumento de LINFOBLASTOS.
·Peroxidasa (-).
··Tratamiento:
·· La supervivencia es corta sin tratamiento, hay bastantes remisiones con la quimioterapia.

Clasificación segun OMS ·· Las incluye dentro de las neoplásias de precursores de LT y LB.
·Se distinguen dos grupos: La leucemia/linfoma linfoblástico de precursor de LB y la leucemia/linfoma linfoblástico de precursor T.
·Excluye la variedad L₃ y la considera dentro de la neoplásias de células B maduras.

·No hace distinción entre la morfología de L₁ y L₂

Enfermedad de Hodgkin Es un linfoma (tumor formado por tejido linfoide) maligno de etiología desconocida que cursa con aumento de los ganglios linfáticos. Histiológicamente se caracteriza por la presencia de las células de Reed-Sternberg (Célula grande provista de dos núcleos dispuestos simétricamente con nucleolos prominentes). Cursa con una alteración progresiva de la inmunidad celular mediada por linfocitos T.

sindromes mielodisplasicos
··Son hemopatías que se caracterizan por:
··El curso clínico comienza de forma indolente y progresiva.
·Edad avanzada.
·Doble población eritrocitaria.
·VCM normal o aumentado.
·Citopenias crónicas, Pancitopenia.
·Anomalía morfológica, dos de las tres series afectadas (displasia medular).
·Transformación a LA.
·El 90% son idiopáticos, el resto relacionado con radiaciones, citostáticos, Sida, fármacos…
CLASIFICACIÓN:
··Anemia refracteria simple.
·Anemia refractaria con sideroblastos.
·Anemia refractaria con exceso de blastos.
·Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación.
·Leucemia Mielomonocítica crónica

LEUCEMIAS LINFOIDES CRÓNICAS (LLC)··Se encuentra dentro del síndrome linfoproliferativo.
·Es una proliferación clonal de linfocitos B de vida media muy larga.
·Dichos linfos presentan marcador de superficie: CD 5 y CD 23.
·Invade: ganglios linfáticos, M.O. y S.P.
·Su incidencia es a partir de 60 años.
·Es la más benigna y de mayor duración.
·Constituye el 30% de todas las leucemias y el 75% de las crónicas.
·La etiología es desconocida.
CLÍNICA
··Al principio es asintomática.
·Más tarde aparece adenopatías y esplenomegalia.
·Se acompaña de infecciones de repetición sobre todo respiratorias.
DATOS DE LABORATORIO
··Leucocitosis: 50-100X10³/mm³.
·Linfocitosis: 90% linfocitos maduros.
·Por encima de 300X10³/mm³ leucocitos coincide con LLC PROLINFOCÍTICA.
·Anemia normocítica normocrómica.
·Trombopenia
VARIANTE CLÁSICA (LLC típica)
··Linfocitos pequeños, de núcleo redondo apenas sin citoplasma. Algunos muy frágiles (sombras de GUMPRECH).
·Hasta un 10% linfocitos atípicos: prolinfocitos, centrocitos, linfoplasmocitos y linfocitos grandes pleomórficos.
VARIANTE DE CÉLULAS ESTIMULADAS (LLC atípica)
··Linfocitos grandes y citoplasma muy basófilo.
·Invasión del espacio medular por aumento de linfocitos y disminución de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
·Aparición de algún linfoblasto, pero excepcional la crisis blástica.
TRATAMIENTO
··Causada por linfocito B, la mayoría sin tratamiento.
·En estado más avanzado quimioterapia.
A.- VARIANTE DE LLC
Tratamiento en LLC Tipo Linfocitos T:
··Linfocitos 40X10³/mm³.
· No existen adenopatías.
·Escasa infiltración medular.
·Linfocitos ricos en glucoronidasa y fosfatasa ácida.
Tratamiento en LLC Tipo Prolinfocítica de linfocitos B:
··Es un trastorno maligno de LL
·Esplenomegalia.
·Leucocitosis: por encima de 300X10³/mm³.
·Blastos en S.P.
·Mala respuesta a la quimioterapia.

CITOGENÉTICA··Las neoplásias hematológicas a veces, presentan anomalías cromosómicas clonales, que se relacionan con:
··Morfología molecular.
·Inmunofenotipo.
·Características clínicas, respuesta a la terapia y pronóstico.
··La citogenética, estudia el cariotipo, o característica celular.
·Estudio de LMC, por aparición del cromosoma FILADELFIA (9; 22) formado por la proteína: BCR - ABL. Se ha diagnosticado gracias a la biología molecular.

LEUCEMIAS CRÓNICAS (LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA -LMC)
··Dentro del síndrome mieloproliferativo se caracteriza por un crecimiento neoplásico primitivo de las células granulocíticas en M.O.
·Aumento de granulocitos en M.O. sangre periférica y órganos hematopoyéticos.
·De origen clonal.
·Posible causa: radiaciones y medicamentos.
·Edad frecuente: mediana edad.
·Los signos y síntomas son dudosos por ser inespecíficos y comunes a otras patologías.
Evolución bifásica:
1ª Fase crónica:
··Dura de 3 a 5 años.
·Leucocitos: 50 a 300x10³/mm³.
·Presencia de células inmaduras en S.P.
·Aumento de eosinófilos, Basófilos, trombocitos.
·La basofilia es mal pronóstico, antecedente de brote blástico.
·No se observa el par madurativo (hiatus), característico de LA
·Anemia normocítica normocrómica.
·Eristoblastos.
·Aumento de ácido úrico.
·Aumento de granulocitos en M.O.
·Cromosoma Philadelphia (Ph).
·El 90% de los casos de LMC presenta anomalía cromosómica (Ph´).
·Es una transformación genética del cromosoma 22 al 9. Intercambian sus posiciones parte del gen BCR y parte del gen ABL, fusionándose.
·La fusión origina una enzima causante de la enfermedad.
·Disminuye la P.A. en granulocitos.
2ª Fase Aguda (blástica):
··Agresiva y resistente a tratamiento.
·Célula predominante MIELOBLASTO.
·Invasión de ganglios, S.N.C. y S.P.
TRATAMIENTO:
··En fase crónica: quimioterapia.
·En fase Blástica la quimioterapia no da resultado.
·Mejora con interferón y con (T.M.O).
·Ahora se prescribe un fármaco que inhibe la proteína BCR-ABL, ocasionando mayor porcentaje de remisión.
OBSERVACIONES:
··La fase crónica desemboca mayoritariamente en fase aguda, cualquier LMA o brote linfoblástico.
·En fase aguda la muerte es muy frecuente.

Marcadores inmunologicos en el labora.··Se utiliza para la clasificación y diagnóstico de leucemias.
·Se pone de manifiesto: los antígenos de diferenciación o marcadores de superficie (CD) que contiene la membrana de los linfocitos siendo diferente según la maduración del linfocito.
·Muy útil para diferenciar LB, LT, células normales y células leucémicas.
·Se emplea heteroanticuerpos y anticuerpos monoclonales.
INMUNOFENOTIPO··Identificación y cuantificación celular según el CD.
CITOMETRÍA DE FLUJO··La suspensión celular pasa por delante de un haz de láser. ·La célula produce un impacto con el rayo, que ocasiona dos señales: