C1 t5 i t6

Clasificado en Otras materias

Escrito el en catalán con un tamaño de 9,7 KB

 
1)Document: informació registrada sobre un suport, es la suma del que s'explica l'informació i es registrada normalment en paper.Important de la doc:-Atenció sanitaria de qualitat, es imprescindible:gran quantitat d'informació que es va generanti registranten els documents. -Determinats documents són legalment exigibles: l'informe d'alta i les factures. *Han de conservar adequadament els documents importants. Estructura dels documents: -L'encapçalament: l'angle superior esquerre.-Cos: ocupa la major part de l'escrit. -Peu: amb la localitat i data en que s'ha redactat i la signatura de qui elabora el document.  2)Tipus de documentació: Documentació no sanitaria: com les factures. Documentació sanitaria: son documents generats en l'atencio al pacient i en les activitats administratives. -Documentació sanitaria la podem dividir en 2 tipus: Documentació clínica: relacionada amb l'atenció al pacient formen la historia clinica. Documentació no clinica: relacionades amb la gestio i administració , com uan petició de compra. 3)Documentació NO sanitaria: tasques on les te que realitzar l'auxiliar com l'us de documents, gestionar les cites del pacient, comunicar-se amb els pacients i amb els proveidors. Comunicació amb proveidors i clients: Cartes comercials: comunicació fluida entre el personal sanitari i les diverses empreses. Les cartes comercials poden informar als pacients dels pressupost que ens han demanat.Les cartes als proveidors tambe servira per solicitar informació sobre els seus productes. L'estructura d'una carta:  Encapçalament: identificació de quin escriu la carta, la datació, s'escriu el nom i la adreça del destinatari a qui s'envia la carta. Continguts o cos de la carta: ·Salutació, Text , Comiat. Peu o part final:  Signatura, Annex. Agenda de cites: Les agendes manuals: poden ser de diversos tipus,estan organitzades en forma de dietari, amb un full per a cada dia. Cal que hi hagi definits els dies en que hi ha consulta i els blocs horaris en que aquesta consulta es desenvolupa. En la agenda hi ha: nom i cognoms del pacient, numero de telefon, motiu de la visita, altres dades. 4)Documentació NO clinica:formen part de la documentació no clínica els documents que s'usen als centres sanitaris en les activitats de gestió i administració relacionades amb l'atenció als pacients. -Documents de petició i recepció de material. -Documents d'enviament o de petició de material al servei d'esterilització. -Petició i recepció de medicaments. -Full de planificació de dietes (Actualment, s'usa el sistema de dosis unitaries o unidosis)

 1)Documentació clinica: es refereix la generada en l'atenció sanitaria al pacient. Mes important es la que forma la historia clinica, que es el conjunt de documents en que es recull la informació relacionada amb l'estat de salut/malaltia del pacient obtinguda al llarg de l'atenció sanitaria. Diferents tipus d'historia clinica: HC hospitalaria i la HC en atenció sanitaria. La principal funció de la historia clínica és assistencial. Les funcions de la historia clinica: -Assistencial: la 1r i + important; -Docent: facilita l'informació inicial i continuada dels professionals sanitaris; -Investigació: proporciona moltes dades per als estudis mèdics i sanitaris; -Gestió sanitaria: gestio de gran utilitat per a l'avualació de la qualitat de l'atenció, així com per a la planificació i la gestió dels recursos sanitaris; -Juridic i legal: mostra com s'ha desenvolupat l'atenció sanitaria i si ha estat adequada o no, per la qual cosa es clau en reclamacions. Requisits i caracteristiques de la HC: 1.Cada pacient ha de tenir una historia clinica única. 2.Ha de ser arxivada de forma segura. 3.Document privat i confidencial. 2)Historia Clinica Hospitalaria: és la + complexa ja que te recullir una gran quantitat d'informació que es genera en l'atenció especialitzada que rep el pacient. Contingut minim de la HCH: Documentació relativa al full clínic i estadistic. Autoritazació d'ingres. Informe d'urgencies. Anamnesi i exploració física. Evolució. Ordres mediques. Informes d'exploracions complementaries. consentiment informat. Informe d'anestesia. Informe de quirofan o registre de part. Informe d'anatomia i patologia. Grafic constants. Informe clinic d'alta. Documents de la HCH han de tenir l'estructura general i a mes a  mes del nom i el codi del document: identificació del centre hospitalari, identificació del pacient, contingut especific de cada document, identificacio dels professionals, data. Documents medics: sol·licitud i autorització d'ingres,evolució, ordres mediques, informes d'exploració complementaries. No s'usen molt habitual: full d'interconsulta, informe d'anestesia, informe quirurgic, informe d'urgencies, informe d'alta. Documents d'infermeria:  valoració, planificació de cures d'infermeria i evolució, aplicació terapeutica d'infermeria, grafica de constants, informe d'infermeria a l'alta. 3)Historia Clinica en Atenció Primaria: es clarament diferent de la HCH. Destacar HCAP: orientada per problemes de salut, en comptes de l'organització cronologica de l'hospitalaria. Reflectir l'atenció continuada que es dona en l'atenció primaria diferent fragmentada en episodis d'hospitalització que observem en la HCH. La HC s'arxiva en un sobre i a l'interior del sobre es guarden els documents de la HC: carpeta individual i fulls de biografia sanitaria o de dades generals, full d'evolució, llista de problemes. SOAP:dades objectives, dades objectives, aproximació diagnostica i plans.4) Altres documents clinics: la recepta medica es el document normalitzat mitjançant el qual els professionals legalement capacitats prescriuen la medicació al pacient per a la seva dispensació.  5) Arxius clinics: es guarden les histories cliniques generades en cada un d'aquests centres sanitaris. La llei obliga a qualsevol institució sanitaria a conservar la documentació clínica. Hi ha un unic arxiu centralitzat en el qual es troben totes les HC dels pacients en una carpeta, que s'obre en el moment del primer contacte amb el pacient. Dins d'aquesta carpeta la HCH s'organitzen per episodis assistencials, que s'ordena cronologicament. Classificació i ordenacio de HC:  Sistema digit terminal, per data de naixement, per data d'atenció, alfabetic.

Entradas relacionadas: