Unitat 2 xulet2

Clasificado en Otras materias

Escrito el en catalán con un tamaño de 10,54 KB

 

LA HISTÒRIA CLÍNICA:
És el registre escrit o mecanitzat de les dades personals, socials, administratius i mèdics d'un pacient, obtinguts a partir de manera directa o indirectament inconstantment actualitzats, de manera que permeti el seguiment sanitari de l'individu.

DADES MÍNIMES QUE HA DE CONTENIR LA HC

1.Dades d'identificacio del pacient: nº HC, nom i cognoms, dni, etc.
2.Documents de l'episodi: ordre d'ingrés, l'alta voluntària, autorització especial de procediments.
3.Documents mèdics: informe d'alta, anamnesis i exploració fisica, fulles d'evolució, procediments diagnòstics, informes de laboratori, fulles d'analitica, informes de radiodiagnòstico, etc.
4.Documents d'infermeria: fulla de gràfica de constants d'infermeria, control de tractaments, control de proves complementàries, etc.
5.Procediments terapèutics: fulles de tractament, fulles de consulta de pre anestèsia, protocol quirúrgic, fulla i gràfica de pre anestesia.
6.Altres documents: Informe de psicologia i treballador sociales.

OBJECTIUS D'UN ARXIU D'HISTÒRIES CLÍNIQUES
L'exclusivitat, originalitat i utilitat de la informació i utilitat de la informació que conté la història clínica fan d'aquest un document molt valiós i únic que es necessari resguardar per la seva importància, ja que:
1..Perquè la història clínica recull al feina del ppersonal sanitari que aten al pacient, per tant la informació que conté és única.
2.La història clínica és una font d'informació confidencial i l'únic medi de comunicació vàlid per transmetre informació entre els diferents membres d'un centre sanitari i que intervenen en l'assistència del pacient.
3.És una font d'informació per els àmbits docent investigació cientifica, epidemiologic, juridico,etc.

Els objectius dels arxius pera costidiar i organitzar les HC són:
1..Costodiar les HC, conservant-les i preservantles en bon estat i al llarg del temps, i fomentant la dotació d'instal.lacions adequades, locals i equipaments.
2.Organitzar i optimitzar els processos que assegurin la transferència a l'arxiu dels expedients clínics generats en el centre per la seva costodia.
3.Emmagatzemar les històries clinique segons un sistema de claassificació iun mètode d'arxiu, establert d'acord amb principis de funcionalitat, ús de la documentació i disponibilitat d'espais i instal·lacions.
4.Difondre el seu fons documental promocionant el seu ús com a fons d'informació per:
1. Pràctica assistencial
2. Docència
3. Investigació
4. Control qualitat
5. Recolzament a planificacio i gestió hospitalària.
6. Defensa dels interessos del pacient o de l'hospital.

FUNCIONS D'ARXIUS D'HISTÒRIES CLÍNIQUES
1. Recepció dels expedients i documents clínics: Aquí és troben els procediments d'obertura i identificaciódels expedients clínics, així com l'ordenació i numeració de tots els documents integrants de la història clínica a partir del manual d'ús que ha d'estar elaborat per el centre.

2. Instal·lació de les històries clíniques: consisteix en l'arxivat físic o material dels expedients clínics. S'han d'ubicar les històries clíniques a les estanteries del mobiliari destinades per això en el cultiu, seguint un sistema que permeti després la seva localització.l'arxiu determinarà el model de classificació o ordenació que s'utilitzarà.

3. Prèstams de les històries clíniques: Una acció que implicarà la sortida temporal dels documentsde l'arxiu. Consisteix en deixar el prèstec, els expedients clínica a aquelles persones que ho sol·licitin i que estiguin autoritzades per consultar-los en funció del que marca la legislació vigent i la normativa interna del centre en quan a confidencialitat de la història clínica.

4. Les històries clíniques es custodia dels expedients en els aspectes següents: La custodia de la docmentació compren 3 aspectes:

- Conservació: inclou les tasques d'organització de l'arxiu actiu i passiu segons l'ús de la documentació, l'eliminació de documents d'acord amb la legislació vigent i la normativa del propi centre, Així com les tècniques d'arxiu utilitzades en la conservació de documents, entre les que es troben la microfilmació i digitalització.
- Preservació: consisteix en mantenir les condicions idònies per a la seguretat dels expedients clínics i de les dades que conté, tenint en compte mesures de protecció ambiental, com poden ser foc, inundació, robatoris i tenir un pla de seguretat informàtic.
- Distribució i optimització de espais i instal·lacions: la instal·lació dins de l'arxiu del centre sanitari ha de ser sobretot de fàcil accés. L'espai que ocupa ha d'estar distribuït en diferents arees i els recursos materials i humans han de ser adequats i suficients per portar a terme totes les activitats que es realitzen a l'arxiu
- Qualitat de processos: Tots els procediments que es porten a terme a l'arxiu han de realitzar-se en funció de criteris de qualitat.



MODELS ORGANITZATIUS D'ARXIUS D'HISTÒRIES CLÍNIQUES (3)
1.
Arxiu centralitzat: un únic arxiu en un únic lloc, suposa l'emmegatzematge de la totalitat dels expedients clínics d'un centre sanitari en un únic dipòsit.
Un arxiu d'aquestes característiques presuposa que l'HC: única, íntegra i acumulativa.
Encara que l'arxiu centralitzat es considera el millor sistema organitzatiu i és l'instaurat en hospitals de nova construcció, no es pot negar que també genera una série de problemes que s'han de solventar.
Avantatges:
1..
Com que està en un únic lloc,unifica tota la documentació clínica d'un individu.
2.Íntegra; la informació del pacient, la informació procedent dels diferents serveis i unitats de l'hospital i la documentació generada al llarg del procés assistencial, evitant la duplicació de documents.
3.Acumula la informació generada en les diverses fases d'assistència al pacient possibilitant una visió integrada dels antecedents patològics del pacient.
4.Permet disposar de tota la documentació a escala institucional que pertany a un individu.
5.Facilita la elaboració de protocols i estàndards per el tractament de la documentació i informació i simplifica els canvis generals en els procediments d'arxiu.
6.Afavoreix a la disminució de costos del tractament de la informació perque tot està en un mateix lloc, la informació no està desgregada.
DESAVANTATGES:
1..Obliga a disposar d'un gran espai, per emmegatzemar les histories cliniques i és exlusiu per aquestes.
2.Exigeix controlar de manera rigorosa l'existència i ubicació exactes de totes les HC tant de les arxivades com els que s'han deixat en prèstec.
3.Imposa establir detalladesnrutines de treball i circuits de transport intern fins a les diferents unitats del centre.
4.Requereix establir normatives internes precises.
2. Arxiu descentralitzat: les hc queden emmagatzemades per separat en les diferents consultes i unitats on s'aten al pacient sense que existeixi cap relació entre ells; d'aquesta manera es crean arxius particulars i organitzats segons criteris individuals i diferents formant així unitats de documentació petites i sense criteris comuns.
AVANTATGES
1..
Facilita la consulta als membres del servei en el que es genera la documentació, ja que es troba disponible en el mateix lloc d'orígen.
2.Existeix la mínima possibilitat d'extraviació dels expedients.
3.Necessita menys quantitat d'espai per ubicar en el dipòsit d'hc.
INCONVENIENTS
1..
Fragmenta i desgrega la informació relativa al pacient dificultant la visió global dels antecedents patològics del pacient.
2.Generarà multiples hc.
3.Impossibilita disposar de tota la informació a nivell institucional pertanyent a un individu.
4.Afavoreix la duplicació de documents i informació.
5.Dificulta la elaboració de protocols més estàndards per el tractament de la documentació e informació a nivell institucional.
3. Arxiu mixte: En aquest la hc dels pacients quedava dipositada en els arxius de consultes externes durant el temps que aquest refería tractament. Existia un arxiu central que controlava aquests arxius perifèrics, al que es transferís la hc en el moment que el pacient deixava dacudir a consulta. Avui en dia aquest tipus d'arxiu ha desaparagut.

Entradas relacionadas: