Historia clínica dental: contenido, componentes y equipamiento de la clínica odontológica

Historia clínica dental: documento médico-legal fundamental

Odontólogo: La historia clínica es un documento personal y confidencial en el que se debe incluir toda la información necesaria para tratar a un paciente de forma segura. Debe incluir todos los datos de filiación, las historias clínicas médicas y dentales pasadas y presentes, el diagnóstico de las enfermedades actuales, el plan de tratamiento y datos referentes a los aspectos económico-administrativos.

La historia dental completa, los modelos de estudio y las pruebas complementarias como radiografías (Rx), citologías orales, pruebas de laboratorio y biopsias, son documentos médicos legales. Se relacionan con la ley porque las historias clínicas son admisibles en un tribunal como evidencia a favor o en contra de un profesional de la salud del paciente.

Elementos para proteger y respetar los derechos personales del paciente

Dos elementos son fundamentales para proteger y respetar los derechos personales y del paciente:

• Confidencialidad: supone asegurar que las historias no sean visibles para otros pacientes y que el nombre del enfermo o la información de identificación se retiren de los registros que se utilicen en presentaciones profesionales.
• Consentimiento informado: significa que el enfermo tiene suficiente información sobre su enfermedad para poder aceptar o rechazar el tratamiento recomendado. Este documento debe registrarse en la historia clínica dental.

Componentes y organización de la historia dental

Datos de filiación

Nº de historia clínica, nombre y apellidos, fecha de nacimiento, edad, dirección, nº de teléfono, profesión, DNI y sexo.

Datos clínicos

Se dividen en generales y dentales.

Generales

• Antecedentes personales: preguntar por las enfermedades e intervenciones quirúrgicas sufridas por el paciente en el pasado y en el momento actual, en que acude a la consulta.
• Antecedentes familiares: patologías de sus padres y hermanos, si han fallecido, por causas, etc.
• Enfermedades cardiovasculares: cardiopatías, infartos, valvulopatías. Hay que ponerles tratamiento antibiótico previo y posterior al tratamiento dental por el peligro de pericarditis.
• Enfermedades de la sangre: alteraciones en la coagulación, ya que llevarán un tratamiento previo.
• Enfermedades endocrinas: diabetes, tiroides.
• Enfermedades transmisibles: hepatitis, sida, sífilis, tuberculosis (TBC).
• Enfermedades mentales: neurosis, psicosis. El médico debe dar la medicación necesaria para realizar el tratamiento dental.
• Enfermedades orales: relacionadas con otras entidades médicas. Se puede diagnosticar un sarampión viendo las manchas de Koplik en la mucosa bucal 24 h antes de que aparezca la erupción cutánea generalizada.

Datos dentales

Preguntar el motivo de la consulta, ya que puede acudir de urgencia, a revisión, a tratamiento o por primera vez. Se realiza una exploración dental que consiste en la inspección de la boca, observando las mucosas, todos los dientes, la lengua, etc. Usamos el espejo y el explorador. Medimos la profundidad de la bolsa con la sonda periodontal.

Datos económico-administrativos

Se inicia en la primera consulta haciendo un presupuesto que debe ser claro y detallado para que el paciente pueda dar su aprobación. Una vez aceptado, elaboramos el plan de trabajo y planificamos las visitas que sean necesarias.

Datos legales

Después de explicar al paciente todo en cuanto a su tratamiento a seguir, se le entrega el documento de consentimiento informado para que lo firme y acepte los posibles riesgos iatrogénicos a los que va a ser sometido. La historia dental se archiva durante 10 años.

Distribución de los pacientes en la clínica dental

Para que la clínica dental funcione, podemos agrupar a los pacientes en: primera visita, sesiones programadas y urgencias. Con estos tres grupos elaboramos la lista de pacientes para cada día.

Si el paciente acude a la consulta por motivo urgente, esa urgencia la podemos dividir en hemorragia o relativa por odontalgia. La urgencia absoluta hay que atenderla en el momento y las relativas a lo largo de la jornada de trabajo.

Datos estadísticos en la clínica dental

Se han elaborado documentos que permiten el seguimiento de grupos. Los más importantes son los índices COD y CAOM6.

• Índice COD: refleja las piezas dentales cariadas y obturadas del total de los dientes.
• Índice CAOM6: indica los primeros molares definitivos, viendo los que tienen caries, están ausentes y obturados.

Con estos índices podemos conocer el estado de salud dental de una población y evaluar la eficacia de los programas de salud dental.

Equipo dental

Para que un equipo funcione es necesario:

• Compresor: aparato que aporta energía. Para funcionar necesita un motor eléctrico.
• Tuberías de agua: son de cobre.
• Desagüe: sirve para la salida de agua y residuos.
• Motor de aspiración / Luz del sillón / Aparato de rayos X / Amalgamador / Lámpara de polimerización (para los composites) / Ultrasonido / Autoclave.

Sillón dental

Lugar donde se acomoda al paciente. Está fabricado con un material lavable y tiene pocas costuras. Consta de varias partes articuladas como el cabezal, el respaldo, el asiento y el apoyapiés, para que sean posibles el mayor número de posiciones. Son anatómicos actualmente; los botones deben estar a ambos lados de la parte superior del respaldo.

Movimientos del sillón

• Totales: es todo el sillón el que se mueve. Estos movimientos son ascenso y descenso, movimiento hacia atrás a la posición inicial y de giro hacia la izquierda o derecha.
• Parciales: solo participará una de las partes del sillón: movimientos del cabezal, del respaldo, de los brazos y del reposapiés.
• Combinados: de más de un accesorio, como los movimientos para colocar al paciente en Trendelenburg.

Unidad dental

La unidad estará dotada de un mayor o menor número de accesorios: 1º unidad porta instrumentos, 2º jeringa de agua-aire, 3º accesorios de evacuación oral, 4º equipo rotatorio, 5º lámpara del equipo o sistema de iluminación.

Instrumental

Constan de 3 partes básicas:

1. Mango: puede ser de diferentes tamaños, formas y texturas. El diámetro debe ser ancho para permitir una toma adecuada. Los mangos huecos transmiten mejor las vibraciones que los macizos. La textura puede ser lisa, rayada o moteada.
2. Tallo: es más delgado que el mango y une la parte activa con este. Tiene dos características: longitud y ángulo.
3. Parte activa: es la que hace el trabajo. En un espejo bucal corresponde a la cabeza, en un explorador a la punta y en una cureta a la hoja.

Identificación de los instrumentos

Se pueden clasificar en agrupaciones: instrumentos de raspaje y alisado, instrumentos de detección y los destinados a endodoncia.

Diseño

Lleva el nombre del responsable de su desarrollo (vasos de Dappen, curetas de Gracey).