Abordaje Clínico del Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos en Pediatría

Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos: Abordaje Integral

Presentación Clínica

El síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM) en menores de 6 años a menudo se desencadena por infecciones leves, picaduras de insectos (como abejas) o reacciones a plantas como la hiedra venenosa. El cuadro clínico típicamente comienza con:

• Edema moderado en la región periocular y en las extremidades inferiores.
• Con el tiempo, el edema se generaliza, pudiendo desarrollarse ascitis, derrame pleural y edema genital.
• Síntomas asociados frecuentes: anorexia, irritabilidad, dolor abdominal y diarrea.
• Ausencia de hipertensión y hematuria macroscópica.

Diagnóstico

El diagnóstico del SNCM se confirma mediante:

• Análisis de la primera orina de la mañana: cociente proteínas/creatinina.
• Determinación sérica de: electrólitos, nitrógeno ureico, creatinina, albúmina y colesterol.
• Pruebas para descartar variantes: determinaciones del factor de complemento C3, anticuerpos antinucleares de ADN bicatenario, serología para hepatitis B y C, y VIH (en poblaciones de alto riesgo).
• Biopsia renal (en casos seleccionados).

Tratamiento

Episodio Inicial

El tratamiento de primera línea es:

• Prednisona o prednisolona: 60 mg/m²/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante 4-6 semanas.
• Seguido de prednisona a días alternos: 40 mg/m² a días alternos o 1,5 mg/kg a días alternos, durante 8 semanas a 5 meses, ajustando la dosis según la respuesta.

Respuesta y Remisión

• Respuesta: consecución de remisión en las primeras 4 semanas de tratamiento.
• Remisión: cociente proteínas/creatinina < 0,2 o < 1+ de proteínas en tira reactiva de orina durante 3 días consecutivos.

Manejo de Complicaciones y Secuelas

Edema

• Edema grave sintomático (derrame pleural, ascitis, edema genital importante): hospitalización.
• Restricción de sodio (< 1500 mg/día).
• Restricción de líquidos y agua si hay hiponatremia.
• Elevación del escroto edematoso con almohadas.
• Diuréticos: furosemida oral o intravenosa.
• Edema generalizado importante con signos de disminución del volumen intravascular (hemoconcentración, hipotensión, taquicardia): albúmina al 25% (0,5-1 g/kg) intravenosa en infusión continua, seguida de furosemida (1-2 mg/kg/dosis IV).

Dislipidemia

• Limitar la ingesta de grasas a < 30% de las calorías totales, con grasas saturadas < 10%.
• Colesterol en la dieta: < 300 mg/día.

Infecciones

• Ante sospecha de infección: hemocultivo antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico.
• Peritonitis: paracentesis (si hay líquido suficiente) para recuento celular, tinción de Gram y cultivo.
• Antibiótico de amplio espectro: cobertura para Pneumococcus y bacterias gramnegativas (ej., cefalosporina de tercera generación).

Tromboembolia

• Evaluación con imagen para confirmar la presencia de coágulos.
• Estudios para evaluar hipercoagulabilidad subyacente.
• Tratamiento anticoagulante: warfarina o heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Obesidad y Crecimiento

• Los glucocorticoides pueden aumentar el IMC, especialmente en niños con sobrepeso preexistente.
• Se recomienda una dieta anticipatoria.
• El crecimiento puede verse afectado con el tratamiento prolongado con corticoides. Se deben considerar estrategias para reducir la dosis o duración de los corticoides para mejorar el crecimiento lineal.

Recaída del Síndrome Nefrótico

• Definición: Cociente proteínas: creatinina >2 o ≥3+ proteínas en tiras reactivas de orina durante 3 días consecutivos.
• Más frecuentes en niños pequeños.
• Desencadenantes comunes: Infecciones de vías respiratorias altas o gastrointestinales.
• Tratamiento: Similar al episodio inicial, pero los ciclos diarios de prednisona pueden ser más cortos. Se administran dosis altas diarias hasta la remisión, luego se cambia a días alternos.