Abordaje Terapéutico del Aneurisma de Aorta: Opciones Médicas y Quirúrgicas

Tratamiento del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)

Tratamiento Médico

Indicado en pacientes con alto riesgo quirúrgico, edad avanzada y aneurismas con un diámetro inferior a 4,5 cm. El objetivo principal es mantener al paciente hipotenso para reducir la tensión sobre la pared aórtica.

Tratamiento Quirúrgico

El procedimiento convencional consiste en:

• Apertura anterior del aneurisma, previa interrupción del flujo sanguíneo proximal.
• Evacuación del material tromboateromatoso del interior del saco aneurismático.
• Ligadura de los orificios de las arterias lumbares.
• Implantación de una prótesis vascular (generalmente de Dacron histo-compatible) con anastomosis término-terminal (TT) a nivel infrarrenal.

En zonas más distales, las anastomosis se pueden realizar a nivel terminal de la aorta (TT) o a nivel bifemoral con anastomosis término-lateral (TL).

Manejo del Aneurisma Disecante de Aorta

El tratamiento varía según la clasificación de la disección:

• Disecciones Tipo I (Stanford A): Afectan a toda la aorta hasta la bifurcación. Tienen indicación quirúrgica urgente.
• Disecciones Tipo II (Stanford A): Limitadas a la aorta ascendente. También tienen indicación quirúrgica. Si no hay afectación valvular, se sustituye la aorta ascendente con un tubo recto anastomosado distalmente al extremo proximal del cayado.
• Disecciones Tipo III (Stanford B): Limitadas a la aorta descendente. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos de complicaciones como insuficiencia aórtica, ruptura inminente u obstrucción de ramas viscerales.

Manejo Médico General

En todos los pacientes con disección aórtica, es fundamental el control médico agresivo, que incluye:

• Administración de betabloqueantes (B-bloq) para controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
• Uso de mórficos para el control del dolor.
• Vigilancia estricta de la aparición de signos isquémicos y de fracaso renal.

Tratamiento del Aneurisma de Aorta Torácica

Aneurisma de Aorta Ascendente

Aquellos que afectan a los senos aórticos y al anillo valvular requieren resección y sustitución con un injerto compuesto valvular y la reimplantación de las arterias coronarias. Un diámetro superior a 5 cm es indicativo de cirugía, al igual que la presencia de insuficiencia aórtica severa.

Aneurisma del Arco Aórtico Transverso

El tratamiento implica la sustitución de la aorta y de los troncos supraaórticos, lo que conlleva la interrupción del flujo sanguíneo cerebral. Para ello, se requiere:

• Parada circulatoria total con hipotermia profunda para protección cerebral.
• Técnicas de perfusión cerebral, como la circulación retrógrada a través de la vena cava.

El procedimiento consiste en la resección y reconstrucción de los troncos, reinsertando el parche con los orígenes de dichos troncos al injerto de sustitución.

Aneurisma de Aorta Descendente

Aunque de esta porción emergen vasos importantes para la médula espinal, no irriga directamente órganos abdominales, por lo que los aneurismas en esta zona suelen ser asintomáticos y se descubren de forma casual. El tratamiento de elección suele ser la colocación de una endoprótesis, que se ancla desde la arteria subclavia. Se emplean métodos de dilatación farmacológica y optimización de la función miocárdica para evitar la necesidad de un shunt cardiopulmonar.

Tratamiento de los Aneurismas Toracoabdominales

Estos aneurismas requieren la sustitución de un segmento de la aorta que involucra los vasos viscerales (tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arterias renales). Son los procedimientos con mayor complejidad y riesgo de complicaciones graves, entre las que destacan:

• Paraplejia por isquemia medular.
• Fallo renal agudo.
• Parálisis de las cuerdas vocales (por lesión del nervio laríngeo recurrente).
• Fallo pulmonar y cardíaco.
• Hemorragia masiva.
• Infección del injerto protésico.