Accidente Cerebrovascular: Comprensión, Diagnóstico y Manejo Integral del Ictus Isquémico y Hemorrágico

Concepto de Accidente Cerebrovascular (ACV)

El accidente cerebrovascular (ACV), comúnmente conocido como ictus o derrame cerebral, es una afección grave provocada por una alteración aguda de la circulación cerebral. Esta alteración puede deberse a una isquemia (falta de flujo sanguíneo) o a una hemorragia (sangrado) dentro del cerebro.

La mayoría de los ACV son procesos agudos, que se manifiestan con signos y síntomas neurológicos focales, cuya presentación varía según la localización de la lesión cerebral. En algunos casos, el ACV puede ser asintomático.

Se clasifican principalmente en dos tipos:

• ACV de Origen Isquémico: Incluye el ataque isquémico transitorio (AIT) y el ictus isquémico.
• ACV de Origen Hemorrágico: Comprende la hemorragia intraparenquimatosa (intracerebral), la hemorragia subaracnoidea, el hematoma extradural y el hematoma subdural.

Epidemiología del Accidente Cerebrovascular

El accidente cerebrovascular es una de las causas más frecuentes de muerte y la primera causa de invalidez a nivel mundial. Se considera una condición médica grave, con una mortalidad al mes de inicio que oscila entre el 8% y el 20%. Además, deja frecuentes secuelas neurológicas que pueden generar una invalidez permanente en el paciente, impactando significativamente su calidad de vida y la de sus cuidadores.

Ictus Isquémico

Etiología del Ictus Isquémico

La causa más frecuente del ictus isquémico es la arteriosclerosis en las arterias cerebrales, que provoca el estrechamiento y endurecimiento de los vasos sanguíneos. Existen diversos factores de riesgo que contribuyen a su desarrollo:

• Factores de riesgo no modificables: Edad avanzada, sexo masculino y predisposición genética.
• Factores de riesgo modificables: Hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad y sedentarismo.

El ictus de origen embólico se relaciona frecuentemente con enfermedades cardíacas, como las valvulopatías (aórtica o mitral) y, de manera destacada, la fibrilación auricular, que predispone a la formación de émbolos que viajan al cerebro. Otras causas menos comunes incluyen el consumo de cocaína y los traumatismos craneoencefálicos.

Manifestaciones Clínicas del Ictus Isquémico

Las manifestaciones clínicas del ictus isquémico dependen directamente de la localización de la arteria cerebral lesionada y del área cerebral afectada. Es crucial diferenciar entre el ataque isquémico transitorio (AIT) y el ictus isquémico.

• Ataque Isquémico Transitorio (AIT): Los síntomas del AIT duran menos de 24 horas y se caracterizan por una recuperación neurológica completa, sin evidencia de infarto cerebral en las pruebas de imagen. Se considera un evento de advertencia, análogo a la angina de pecho en la cardiopatía isquémica, y requiere una evaluación urgente para prevenir un ictus mayor.
• Ictus Isquémico: En contraste, el ictus isquémico presenta síntomas que persisten más allá de las 24 horas y, por definición, deja secuelas neurológicas permanentes debido a la muerte del tejido cerebral. Su gravedad es comparable a la de un infarto agudo de miocardio.

Diagnóstico del Ictus Isquémico

El diagnóstico inicial se basa en una Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo urgente para diferenciar rápidamente entre un ACV isquémico y uno hemorrágico, lo cual es fundamental para el manejo terapéutico. Se complementa con:

• Un Electrocardiograma (ECG) y un Ecocardiograma para investigar posibles causas cardíacas (como valvulopatías o fibrilación auricular) o signos de enfermedad arteriosclerótica sistémica.
• Un Eco-Doppler carotídeo y vertebral es útil para detectar lesiones ateroscleróticas significativas en las arterias extracraneales que puedan ser la fuente del ictus.
• En algunos casos, se pueden realizar estudios más avanzados como la Angiografía por Resonancia Magnética (ARM) o la Angiografía por Tomografía Computarizada (ATC) para evaluar el estado de los vasos cerebrales.

Tratamiento del Ictus Isquémico

El tratamiento agudo del ictus isquémico puede incluir terapia de reperfusión, como la trombólisis intravenosa (administración de fármacos para disolver el coágulo) o la trombectomía mecánica (extracción del coágulo mediante cateterismo), en casos seleccionados y dentro de una ventana de tiempo específica.

Posteriormente, la prevención secundaria se basa en la terapia antitrombótica y el control de los factores de riesgo:

• Si el origen es aterotrombótico, se administran antiagregantes plaquetarios (ej., aspirina, clopidogrel).
• Si es cardioembólico, se prescriben anticoagulantes (ej., warfarina, nuevos anticoagulantes orales).

Si el Eco-Doppler carotídeo revela estenosis significativas y sintomáticas en las arterias carótidas, se puede considerar la revascularización carotídea (endarterectomía carotídea o angioplastia con stent) para prevenir futuros eventos isquémicos.

Ictus Hemorrágico

En el ictus hemorrágico, el sangrado dentro del parénquima cerebral diseca las fibras nerviosas, provocando daño directo y muerte neuronal, además de un aumento de la presión intracraneal que puede comprometer la función cerebral.

Etiología del Ictus Hemorrágico

La causa más frecuente de la hemorragia intraparenquimatosa es la hipertensión arterial crónica no controlada (responsable del 50-80% de los casos), que debilita las paredes de los vasos sanguíneos pequeños y favorece su ruptura. Otras causas incluyen:

• Malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos).
• Coagulopatías o trastornos de la coagulación.
• El uso de fármacos anticoagulantes o antiagregantes.
• Angiopatía amiloide cerebral (en personas mayores).
• Tumores cerebrales.
• Consumo de drogas ilícitas (especialmente cocaína y anfetaminas).

Diagnóstico y Manejo del Ictus Hemorrágico

El diagnóstico se realiza de forma urgente mediante TAC de cráneo, que permite identificar la presencia, localización y extensión del sangrado. Las hemorragias intraparenquimatosas pueden aumentar significativamente el volumen intracraneal, comprimiendo estructuras vitales como el tronco encefálico, lo que puede llevar a un deterioro neurológico rápido y grave.

El manejo inicial se centra en el control de la presión arterial, la reversión de cualquier coagulopatía y el manejo de la presión intracraneal. En algunos casos, puede ser necesario un drenaje quirúrgico de la sangre (hematoma) para aliviar la presión intracraneal y preservar el tejido cerebral circundante.

Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo (entre la piamadre y la aracnoides), generalmente causada por la ruptura de un aneurisma sacular en las arterias cerebrales del polígono de Willis. Representa aproximadamente el 5% de todos los accidentes cerebrovasculares. Existe una predisposición familiar en un 1-3% de los casos.

Su síntoma cardinal es una cefalea súbita e intensa, descrita a menudo como 'la peor cefalea de la vida', que aparece de forma brusca. Frecuentemente, se acompaña de rigidez de nuca, náuseas, vómitos, fotofobia y alteración del nivel de conciencia.

La mortalidad inicial de la HSA es muy alta, oscilando entre el 40% y el 60%, dependiendo de la localización del sangrado y la gravedad inicial del cuadro clínico.

Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea

El diagnóstico se confirma con una TAC craneal. Si la TAC es negativa pero la sospecha clínica es alta, se realiza una punción lumbar para buscar sangre en el líquido cefalorraquídeo. Una vez confirmada la HSA, se procede a una angiografía cerebral (TC-angiografía, RM-angiografía o angiografía por cateterismo) para identificar la fuente del sangrado (el aneurisma).

El tratamiento de los aneurismas rotos tiene como objetivo prevenir el resangrado, que es una complicación devastadora. Las opciones terapéuticas incluyen:

• Cirugía abierta (clipaje microquirúrgico del aneurisma).
• Embolización endovascular (relleno del aneurisma con espirales de platino a través de un catéter).

Además, se manejan las complicaciones asociadas, como el vasoespasmo cerebral, la hidrocefalia y las convulsiones.