Administración Sanitaria: Historia, Planificación, Organización y Gestión del Sistema Nacional de Salud

Origen y evolución de la administración

ADMINISTRACIÓN: ORIGEN: inicio con el trabajo en cooperación. Época primitiva. Con la transformación social y económica de la revolución industrial.

Épocas de desarrollo

1) Antigüedad

• Aspectos administrativos en Egipto: especialización, capacitación para funcionar y supervisar.
• Periodo romano: república e imperio romano (organización centralizada).
• China: perfección en la administración. Confucio estableció las primeras bases de gobierno y reglas para mejorar la administración.

2) Edad Media

• Iglesia católica: según Koontz y O´Donnell, tuvo una organización más eficiente.
• Feudalismo: reyes con poder ilimitado y señor feudal administrador.
• Arsenal de Venecia: primera empresa industrial.

3) Edad Moderna

Selección de personal, especialización de funciones y control.

4) Edad Contemporánea

Segunda revolución industrial. Pioneros en usar la administración: Iglesia y ejército.

Consecuencias de la revolución industrial

Revolución científico-tecnológica, libre competencia, aumento de la producción y burguesía.

Administración científica

Causas:

• Crecimiento acelerado y desorganización de las empresas.
• Necesidad de aumentar la eficiencia y la competitividad organizacional.

Proceso administrativo

1) Planificación

Tipos:

a) Según el ámbito de aplicación:

• Nivel estatal: territorio nacional. Plan nacional de salud.
• Nivel autonómico: comunidades autónomas por servicio regional de salud.
• Nivel local o institucional: programas de salud primaria.

b) Según el tiempo:

• Corto plazo: menos de 1 año.
• Medio plazo: 1-5 años.
• Largo plazo: 5-10 años.

c) Según la amplitud y extensión:

• Estratégica: altos niveles institucionales. Cambios duraderos (ministerio de sanidad, gerencia de hospitales).
• Táctica: detalla actividades y recursos. Duración de corto a medio plazo.
• Operativa: acciones a muy corto plazo.

Características: proceso y progreso por etapas, previsión del futuro, proceso creativo, tendencia a la acción, resultados concretos, basada en necesidades, precisa y utiliza información específica, aplicable en diversos niveles del sistema de salud.

2) Organización

Conjunto de personas y medios que trabajan de forma coordinada en un contexto físico y normativo para lograr un fin. Define funciones, deberes y dependencias entre personas o grupos.

Fases:

• a) Estructuración: departamentalización (agrupación) y organigrama (jerarquización).
• b) Sistematización: políticas/filosofía, normas/reglas, procedimientos/protocolos.
• c) Instalación: dotación de recursos humanos (RRHH), materiales (RRMM) y financieros (RRFF).

3) Dirección

Inicia la acción. Función que inicia, orienta e impulsa la acción mediante la toma de decisiones, la motivación y el liderazgo de grupos.

4) Control y evaluación

Mantiene la comparación entre lo planificado y lo ejecutado. Objetivo: detectar desviaciones y errores, aplicar medidas correctoras y mejorar el ciclo administrativo.

Indicadores de evaluación

Valoran la consecución de objetivos, la efectividad y la eficacia, al final del proceso administrativo. Tipos: económicos, de eficiencia, de eficacia, de actividad, de recursos humanos y de calidad.

Modelos de gestión sanitaria

1) Gestión clínica

Proceso de diseño organizativo que permite incorporar a los profesionales en la gestión de los recursos utilizados en su práctica clínica. Uso más adecuado de recursos humanos, profesionales, materiales, tecnológicos y organizativos para mejorar el cuidado de los usuarios. Integrar mejores prácticas clínicas y uso de recursos. Establece objetivos orientados al cliente mediante seguimiento de vías clínicas en las que se especifican los resultados esperados en un tiempo determinado. Responsable: dirección institucional.

2) Gestión por procesos

Estrategia: protocolizar para disminuir la variabilidad por consenso profesional o revisión de la evidencia científica.

Formas de protocolización:

• a) Guía de práctica clínica (GPC): conjunto de recomendaciones basadas en la revisión sistemática de la evidencia y la evaluación del riesgo y beneficio de las distintas alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria. Disminuye la variabilidad no justificada en la selección de estrategias diagnósticas y terapéuticas.
  -Ventaja: obliga a estar al día.
  -Inconveniente: costes de elaboración.
• b) Protocolo: norma de actuación que facilita la formación y la efectividad, eficiencia y satisfacción.
  -Objetivo: facilitar la toma de decisiones clínicas y la formación profesional, asegurar la calidad científico-técnica y el uso adecuado de recursos, reducir el riesgo de reclamaciones judiciales.
• c) Vía clínica

3) Gestión de casos

Coordinación sistemática de la atención prestada a un grupo específico de pacientes o población durante un episodio de cuidado para alcanzar los resultados clínicos previstos al menor coste, con la duración más oportuna y mejor calidad.

Perfil del paciente: crónico avanzado y paliativo, pluripatológico, polimedicado, dependiente, fragmentación de la estructura de cuidados, problemas sociales, frecuentes cambios de estado clínico y entorno, alto uso inapropiado de urgencias, múltiples ingresos hospitalarios.

Población diana: pacientes de alta complejidad (riesgo alto), nivel 3 de la pirámide de Kaiser.

Objetivos: mejorar la continuidad del cuidado, mejorar la atención domiciliaria y disminuir la satisfacción de urgencias e ingresos hospitalarios, mejorar la asistencia y el apoyo al cuidador, potenciar la responsabilidad única y ser más eficiente ante el alta hospitalaria, fomentar que entre las necesidades del paciente y el sistema.

Específico: mayor control del paciente en domicilio que permita un periodo de estabilidad más largo. Reducir el número de descompensaciones y mejorar el control de síntomas y la calidad de vida, disminuyendo la utilización de recursos al reducir el consumo de derivaciones por periodos de empeoramiento.

Funciones: captación de pacientes de alta complejidad, gestión de casos, seguimiento y enlace. Asegurar la continuidad de la atención en atención primaria. Facilitar la coordinación entre profesionales antes del alta hospitalaria. Ayudar al paciente y a la familia a recorrer el sistema de salud con eficiencia.

Gestión de recursos humanos

Selección, contratación, formación, empleo y retención de colaboradores de la organización. Objetivo: alinear a los profesionales con la organización, implantar estrategias por personas (único recurso vivo e inteligente capaz de llevar al éxito a la organización).

Planificación estratégica

Niveles: plan, programa, proyecto, actividad, tarea.

Señalar:

• Objetivos específicos que permitan alcanzar el objetivo general.
• Estrategias específicas o cursos de acción que permitan alcanzar los objetivos específicos.
• Recursos a utilizar y cómo distribuirlos.
• Encargado o responsable de implementar o ejecutar la estrategia.
• Cuándo se implementa o ejecuta la estrategia y en qué tiempo se obtienen los resultados.
• Inversión para ejecutar la estrategia.

Instrumentos: información.

• Información externa: ámbito y población.
• Información interna: estructura sanitaria, servicios prestados y profesionales.
• Información de procesos y resultados de salud y coste.

Métodos de recogida de información:

• 1) Cuantitativo: indicadores, encuestas.
• 2) Consenso (técnica Delphi, grupo nominal, método DAFO/CAME):
  -Medios para identificar problemas de salud y necesidades.
  -Medios para fortalecer la participación de la comunidad en la planificación e implementación de medidas.

Planificación táctica

3-5 años.

Planificación operativa

A corto plazo (1 año). Objetivos específicos. Áreas.

Planificación de contingencias

Contingencia: cosas que pueden suceder.

• Causas externas: desastres naturales, terrorismo.
• Causas internas: crisis, huelgas, cambios de ley.

Grupo nominal

Método de consenso: cada miembro del grupo reflexiona en silencio y anota problemas. Reflexión colectiva y votación personal de los problemas identificados por el grupo.

• Ventaja: útil para la toma de decisiones, escucha todas las opiniones.
• Inconveniente: falta de precisión de ideas, ordenamiento y selección por votación.

Evaluación del desempeño y de competencias

Procedimiento que pretende valorar, de forma más sistemática y objetiva, el rendimiento o desempeño del empleado en la organización. Estima el valor, excelencia y cualidades de la persona y su contribución al negocio de la organización. No es un examen anual ni juzgar o sancionar, sino ayudar, colaborar y mejorar. Analiza el pasado, en el presente para proyectar el futuro.

¿Por qué evaluar? retroalimentar, motivar la mejora del desempeño, tomar decisiones válidas, justificar renuncias, identificar necesidades de capacitación y desarrollo, defender decisiones personales.

¿Para qué evaluar? detectar necesidades de formación, descubrir personas clave e inquietudes del evaluado, motivar personas, que jefes y colaboradores analicen cómo se hacen las cosas.

Objetivos: desarrollar, mejorar continuamente, aprovechar, mantener el nivel de eficiencia, establecer estrategias, permitir medir el rendimiento, incorporar tratamiento a los recursos.

Barreras ante la evaluación del desempeño

Falta de apoyo de la dirección al sistema de evaluación. Falta de acuerdo entre evaluador y evaluado. No usar adecuadamente los resultados de la evaluación. Falta de motivación y responsabilidad. Problemas técnicos y de comunicación. Oposición de los trabajadores.

Sistema de evaluación del desempeño

Aporta información que repercute en las áreas de recursos humanos:

• A) Selección: perfil referente a conocimientos y cualidades personales que deberían incorporarse a ese puesto.
• B) Formación: áreas de mejora para elaborar un plan de formación integral individual y grupal (conocimientos técnicos y habilidades).
• C) Análisis del potencial: valor que cada trabajador puede aportar a la organización.
• D) Ajuste persona-puesto: grado de adecuación de la persona al puesto.
• E) Plan de carrera: promoción y futuro en la organización.
• F) Comunicación interna
• G) Motivación
• H) Política retributiva

Trabajo en equipo

Conseguir actuar u objetivos de forma proporcionada por diferentes personas. Necesidad mutua de compartir habilidades o conocimientos. Los profesionales de un equipo se complementan en sus perfiles. Relación de confianza.

Habilidades:

• Orden intelectual: pensar y decidir colectivamente.
• Orden social: comunicar, escuchar, apoyar, buscar consenso.

Ventajas: óptimo rendimiento, calidad excelente, problemas mejor resueltos, decisiones eficientes, flexibilidad, alta moral de grupo, menor oposición en la organización formal, desarrollo personal de los integrantes y de la organización.

Inconvenientes: más tiempo, propicia el conformismo y la desaparición de juicios críticos. Un individuo o subgrupo puede controlar y manipular al resto de componentes. Pueden darse procesos que incidan negativamente en la calidad de las decisiones y soluciones de problemas grupales. Pueden desarrollar objetivos, normas y valores contrarios a la organización. Menor productividad del grupo, suma de esfuerzos de cada miembro. Rechazo o menosprecio de miembros.

Equipo: número de personas con habilidades complementarias, comprometidas con un propósito común, con metas de desempeño compartidas y enfoque por el que se sienten responsables. Grupo de personas dotadas de finalidad común, existencia propia, dinámica y con historia propia. Depende de las relaciones interpersonales entre miembros. Entidad social única e irrepetible, compuesta por un número reducido de personas en la organización y orientada a la consecución de objetivos comunes mediante la participación de todos en un ambiente propicio y basándose en relaciones de confianza, solidaridad y ayuda mutua.

Historia del aseguramiento y del Sistema Nacional de Salud en España

• 1900: España establece seguros de accidentes de trabajo, maternidad y enfermedad, no obligatorios.
• 1908: Instituto Nacional de Previsión (INP), organismo gestor de seguros.
• 1936: Ministerio de Sanidad.
• 1942: Ley SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad): cubre a trabajadores y familiares y da acceso a pequeñas pensiones.
• 1963: Ley de Bases de la Seguridad Social.
• 1974: Ley General de la Seguridad Social: tres niveles de atención: ambulatorio, ambulatorio especializado y hospitalario.
• 1977: Ministerio de Sanidad y Seguridad Social.
• 1978: Declaración de Alma-Ata (Kazajistán, URSS). Los sistemas sanitarios eran costosos y poco eficaces, con preocupación solo por curar. Se establece mayor interés por la prevención y la promoción de la salud.
• 1978: Constitución Española. Artículo 43: derecho a la protección de la salud. Todos tienen derecho a recibir asistencia sanitaria.
• Real Decreto-Ley 36/1978: nuevo sistema de gestión:
  -INSALUD (Instituto Nacional de la Salud): prestaciones médicas.
  -INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social): prestaciones económicas.
  -INSERSO (Instituto Nacional de Servicios Sociales): gestión de servicios sociales.
  -ISM (Instituto Social de la Marina): servicios y gestión de trabajadores del mar.
  -Tesorería General de la Seguridad Social.

Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril

Crea el Sistema Nacional de Salud que garantiza el acceso en equidad de todos los ciudadanos al sistema sanitario. Conjunto de servicios de la Administración del Estado y servicios de salud de las comunidades autónomas. Los servicios sanitarios están bajo la responsabilidad de las comunidades autónomas y la coordinación del Estado. Prestación sanitaria universal a españoles y extranjeros con residencia en el territorio nacional. El derecho a la salud y a la atención sanitaria corresponde a las personas y ciudadanos, no a condiciones de afiliación o alta en el sistema de seguridad social.

• Artículo 47: Consejo Interterritorial del Sistema de Salud: órgano permanente de comunicación e información de los distintos servicios de salud.
• Características: financiación pública por impuestos, acceso universal, gratuidad, definición de derechos y deberes de ciudadanos y poderes públicos, descentralización de competencias sanitarias en las comunidades autónomas, prestación de atención integral a la salud con nivel de calidad adecuado y controlado, coordinación interterritorial garantizada.
• Principios: eficacia, eficiencia, equidad, participación ciudadana, celeridad, economía, flexibilidad.

Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado: a partir de 1999 el Estado español asume la financiación total de la asistencia sanitaria.

Real Decreto-Ley 137/1984, de 11 de enero, estructura básica de salud: centros de salud de atención primaria.

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: artículo 7: catálogo de prestaciones del SNS (salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, prestaciones farmacéuticas, prestaciones ortoprotésicas, productos dietéticos y transporte sanitario).

Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de las prestaciones: medidas para dotar al SNS de solvencia, viabilidad y reforzar medidas de cohesión para hacerlo sostenible en el tiempo.

Conflicto

Situación en la que dos o más partes perciben que hay posiciones enfrentadas cuya realización conjunta es incompatible y cuyas posiciones son interdependientes.

Tipos:

• Funcional/positivo: beneficia a la empresa.
• Disfuncional: bloquea la organización, incapacita el avance.

Proceso para tratar el conflicto:

1. Identificación:
   -Causas: físicas, psicológicas, sociológicas, funcionales, directivas, sistemas políticos y organizativos/culturales, mala comunicación.
2. Diagnóstico de la situación: hechos a trabajar tras el análisis de la situación.
3. Objetivo de resolución: transformar el conflicto disfuncional en funcional.
4. Estrategia de resolución: aislar el conflicto para que no produzca efectos contaminantes.
   -Si es físico: cambiar la distribución o mejorar las condiciones.
   -Si es psicológico: cambiar la percepción, movimiento horizontal de personas para provocar empatía.
   -Si es sociológico: buscar marcos de acuerdo, relacionar la visión y misión de la empresa para construir la relación.
   -Si es directivo/cultural u organizativo: revisar el estilo de liderazgo, los valores que se fomentan en la organización y la estructura.
   -Si es comunicacional: explicitar los problemas y compartirlos entre todos en el mismo entorno, sin ruido comunicacional.
5. Seguimiento: saber si se ha superado el conflicto o si se necesita otra intervención.

INGESA (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria)

Entidad gestora de la Seguridad Social que gestiona las prestaciones sanitarias en Ceuta y Melilla. 1981 Cataluña. 1994 Canarias. 2001 Andalucía, Valencia, Euskadi, Navarra y Galicia. La Ley General de Sanidad de 1986 establece las bases del funcionamiento del SNS y la división de competencias entre el Estado y las comunidades autónomas. Se aprobó cuando se transfirió a Cataluña y Andalucía.

Dirección y gestión: la lleva la dirección territorial de Melilla/Ceuta (director territorial). La gestión de los servicios sanitarios la realiza la gerencia de atención sanitaria (gerente). Integrantes: director de gestión, subdirector médico de atención especializada, director de enfermería de atención especializada, coordinador médico de atención primaria, directora de enfermería de atención primaria. La dirección territorial de INGESA depende de la dirección del instituto. Artículo 35 de la Ley 6/1997, de 14 de abril, de organización y funcionamiento de la Administración General del Estado.

Titular de la dirección territorial: dirige, supervisa y coordina INGESA.

De INSALUD a INGESA: Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo: de INSALUD a entidad de menor dimensión, conserva personalidad jurídica y naturaleza de la Seguridad Social y las funciones de gestión de derechos y obligaciones de INSALUD.

Sistema Nacional de Salud (SNS)

Prestaciones: asistencia médica general y especializada, asistencia ordinaria y de urgencias, prestación farmacéutica (40% trabajadores), prestaciones sanitarias, prótesis, vehículos (taxi, ambulancia), rehabilitación.

Área de salud: estructura fundamental del sistema, que abarca atención primaria y especializada, con delimitación geográfica en el mapa sanitario. Abarca entre 200.000 y 250.000 habitantes. Los servicios se prestan en centros de salud y de atención especializada.

Zona básica de salud: marco territorial de la asistencia primaria donde se desarrollan las actividades sanitarias en los centros de salud. En ella se encuentran el centro de salud y el equipo de atención primaria.

• Urbana: 2.000 habitantes, 1 médico y 1 enfermero.
• Rural: 1.100 a 1.250 habitantes, 1 médico y 1 enfermero.

Atención primaria: primer nivel. Entrada del usuario al sistema, remitiéndolo cuando es preciso al segundo nivel.
Funciones: promoción de la salud, prevención de enfermedades, asistencia, rehabilitación.

Atención especializada: segundo nivel. Hospitales y centros especializados.
Funciones: promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico de salud y enfermedad, tratamiento y restauración de la salud, cuidado de pacientes, rehabilitación y reinserción social, investigación y docencia.

Competencias sanitarias:

• Administración del Estado: bases y coordinación de la sanidad, sanidad exterior, política de medicamentos, gestión de INGESA, catálogo y registro general de centros, servicios y establecimientos sanitarios, titulación de especialidades sanitarias, alta inspección.
• Comunidades autónomas: planificación sanitaria, salud pública, gestión de servicios de salud, estatutos y las que transfiera el Estado.
• Corporaciones locales: salubridad, colaboración en la gestión de servicios públicos.

Regionalización sanitaria: por comunidades autónomas.

Mapa sanitario específico: hechos geográficos. Descripción de los usuarios sobre los que actúa la atención sanitaria (pirámide poblacional, composición socioeconómica). Equipamiento sanitario: recursos de atención sanitaria (materiales, humanos), recursos sanitarios complementarios (agua, basura, control ambiental). Homogeneidad de los grupos humanos a atender. Accesibilidad de la población a cada centro (30 minutos de ambulancia).

Calidad

Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permite juzgar su valor. Unidad a un concepto medido. Componente subjetivo. Se logra cuando se conoce lo que satisface al cliente y se consigue un producto con los requisitos esperados. Relativa y variable.

Según la JCAHCO (Comisión de Acreditación de Organizaciones Sanitarias): grado en que la atención al usuario incrementa la posibilidad de alcanzar el resultado deseado y reduce la probabilidad de resultados indeseables.

Código de Hammurabi: calidad en el 2150 a.C.

Historia:

• Florence Nightingale inicia el interés por la calidad en el mundo sanitario.
• Avedis Donabedian: padre del estudio de la calidad de la atención sanitaria. Tríada de enfoque de calidad: estructura (recursos humanos y materiales), proceso (actividades) y resultados.
• Phaneuf: desarrolla el método de auditoría.
• ANA: publica normas que garantizan la calidad del cuidado.
• Orden de Enfermeras de Québec (Monique Chagnon): elabora métodos de evaluación de la calidad del cuidado.
• España: años 80 en Cataluña. Ley General de Sanidad de 1986: calidad asistencial y acreditación para la docencia universitaria.

Clasificación de los estudios de control de calidad de Donabedian adoptada por Jacqueryé:

• Estructura: elementos arquitectónicos y logísticos, equipamiento, plantilla de personal, organigrama, definición de puestos de trabajo, presupuesto, reglamentos, normativas.
• Proceso: planificación de cuidados, registro de enfermería, prestación de cuidados, realización de protocolos y procedimientos de cuidados, continuidad de la atención.
• Resultados: curación, morbilidad, mortalidad, grado de satisfacción del paciente, nivel de educación sanitaria.

Control y garantía de calidad asistencial: constante mejora de la atención y un elemento motivador que favorece el grado de compromiso y la consecución de acciones profesionales. No solo detectar errores, no solo es objetivo administrativo, no sin representación.

Fases de un programa de garantía y mejora de la calidad:

1. Asignar responsables.
2. Delimitar el ámbito.
3. Identificar los aspectos importantes del cuidado según cuatro enfoques: incidencia/alto volumen de ocurrencia, alto coste, alto riesgo, produce problemas.
4. Identificar indicadores (estructura, proceso o resultado) y criterios para cada aspecto del cuidado.
5. Establecer umbrales de cumplimiento: nivel de evaluación.
6. Recoger y organizar la información.
7. Evaluar la variación.
8. Adoptar medidas que mejoren el cuidado.
9. Evaluar las acciones y documentar las mejoras (sistema de monitorización continua).
10. Comunicar la información.

Ley de Cohesión y Calidad 16/2003, de 28 de mayo: avance de la calidad y la salud pública. Que la atención ciudadana por los servicios de salud responda a garantizar básicos comunes.

• Calidad: elaboración de un plan integral o estrategia de salud.
• Estándares mínimos y modelo básico de atención: actuaciones de efectividad, herramientas de evaluación e indicadores de actividad.
• Crea la Agencia de Calidad del SNS.

Sistema de información sanitaria

Debe generar conocimiento, dar un servicio eficaz a las comunidades autónomas para gestionar los servicios sanitarios y lograr el reconocimiento de los sectores que integran el SNS y la sociedad.

Documentos: historia clínica, procedimientos, protocolos, guías de práctica clínica (GPC), manuales, trípticos, material informativo, carteles.

Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad: crea el Consejo Interterritorial del SNS como órgano de coordinación entre las comunidades autónomas y la Administración General del Estado. Establece el sistema de información sanitaria y realiza estadísticas de interés general supracomunitario. Elabora informes generales sobre salud pública y asistencia sanitaria, establece medios e instrumentos de relación que garanticen la información y la comunicación entre la Administración del Estado y las comunidades autónomas.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: estadísticas sanitarias, información sobre distintos aspectos de la salud y la asistencia sanitaria, medios e instrumentos de relación entre la Administración del Estado y las comunidades autónomas. Ha incorporado 29 operaciones estadísticas al Plan Estadístico Nacional. La información se reparte en 10 centros responsables entre la dirección general, subdirección general, agencias e institutos.

Historia clínica

Documento confidencial médico-legal que registra la relación de las personas sanitarias con los pacientes, los actos y actividades médico-sanitarias realizadas y los datos relativos a la salud. Contiene información sobre el estado de salud o enfermedad de la población en el área de salud.

Estructura: anamnesis y exploración clínica, juicio clínico previo, evolución clínica, pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos, procedimientos terapéuticos, juicio diagnóstico.

Contenido: hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencias, anamnesis y exploración física, hoja de evolución, orden médica, hoja de interconsulta, informe de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informe de anestesia, informe quirúrgico o registro del parto, informe anatomopatológico, evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación de terapias de enfermería, gráficas de constantes, informe clínico de alta.

Documentos de la historia clínica hospitalaria: hoja de ingreso, informe médico de urgencias, hoja de enfermería de urgencias, hoja de evolución médica, orden de tratamiento, hoja de valoración del paciente, hoja de evolución de enfermería, gráficas de constantes vitales, gráfica de balance hídrico, impresos de autorización, hojas quirúrgicas, informe de alta, impreso de alta voluntaria.

Historia clínica de atención primaria (historia de salud de AP)

Documentos:

• Básicos: sobre, carpeta, historia sanitaria, lista de problemas, hoja y evolución.
• Complementarios: cuando son necesarios: interconsultas, pruebas complementarias.

Tipos:

• Individual: código de HC, datos socio-laborales, antecedentes familiares, alergias medicamentosas, antecedentes personales, si es mujer (menarquia, regla, historia obstétrica, menopausia), hábitos tóxicos, ejercicio físico, resumen de problemas.
• Familiar: conocer la interrelación entre miembros.

Sistema de registro de AP: actividad, morbilidad, población adscrita, específico sobre vacunación, programas, revisiones.

Historia clínica de atención especializada (historia hospitalaria): información en cada episodio hospitalario.

Documento: dossier de enfermería

Objetivo del registro adecuado de actividades: exponer la valoración inicial y la transformación producida, reflejar la secuencia de cuidados, expresar adecuadamente los cuidados, mantener actualizada la información del proceso, servir de base a la investigación sobre cuidados y su impacto.

Historia clínica electrónica (HCE)

Estándares informáticos: HL7 y OSI.

Sistemas de información hospitalarios (HIS).

Sistemas de información clínica (CIS).

Historia clínica digital del SNS:

• Contenido: informe clínico de alta, consultas externas, urgencias, atención primaria, informe de cuidados de enfermería, informe de resultados de pruebas de imagen, laboratorio, pruebas diagnósticas, historia clínica resumida.

Acceso a la historia clínica: problemático por la confidencialidad de la información sanitaria, la gran variabilidad de usuarios y los motivos de uso de la información clínica, la poca sensibilidad del entorno y la confidencialidad de la información.

Recuperación de documentos clínicos

1) Acceso de terceros:

• Peticionario: investigación judicial, uso científico, instancias administrativas públicas.
• Real Decreto de 21 de julio de 1995 (artículo 1300): incapacidad laboral, obligación de aportar la HC ante el INSS.

2) Acceso del paciente:

• Real Decreto 63/1995, de 10 de febrero: derecho del paciente a recibir copia de la HC.

Confidencialidad de la información de la HC protegida por ley:

• Ley General de Sanidad (artículos 10.1, 10.3 y 61).
• Ley Orgánica de protección civil del derecho al honor, la intimidad personal y la propia imagen (artículos 2 y 7.4).
• Ley Orgánica sobre regulación del tratamiento automatizado de datos personales (artículo 18.1).
• Constitución Española (artículo 18).
• Directiva de la Comunidad Europea sobre tratamiento de datos personales.

Ley General de Sanidad 14/1986: confidencialidad, derecho del paciente a constancia escrita de todo el proceso y a recibir informe de alta.

RD 63/1995: derecho del paciente a petición de su HC o acceso a los datos.

Delito en el Código Penal:

• Artículo 292: acceso a la HC sin autorización.
• Artículo 197: pena por revelación de secreto profesional.

CIE-10: codificación de la información del alta hospitalaria. Dos clasificaciones principales (enfermedades y procedimientos) y tres suplementarias. Actualización anual en EE. UU. y cada 2 o 3 años en España.

• Ventaja: usada en todo el mundo occidental, lenguaje común, contiene 510 enfermedades.

Diagnóstico principal: motivo del ingreso. No es necesariamente el más importante o grave.

Diagnósticos secundarios: coexisten con el diagnóstico principal en el momento del ingreso o se desarrollan durante el episodio, la estancia hospitalaria e influyen en su duración o tratamiento. No se incluyen si no están relacionados con el episodio de ingreso actual y no influyen en la duración ni en los cuidados.