Análisis Funcional en Psicología Clínica: Evaluación, Formulación y Tratamiento Basado en Evidencia

Análisis funcional

Información a explorar en el análisis funcional: situaciones, comportamientos, demás comportamientos, componentes emocionales, densidad y propiedades, y otros aspectos que ayudan a comprender la secuencia. Añadir preguntas que ayuden a estimar la relación contingente.

Observación en la recogida de información secuencial y fisiológica: ofrece descripciones más objetivas de algunos sucesos. Es una de las herramientas más potentes para describir secuencias. Es necesario que los sucesos sean observados por observadores externos, mediante observación participante.

Utilidad del análisis en el desarrollo: es fuente principal de hipótesis de etiología y mantenimiento de problemas actuales. La información recogida en esta fase puede ponerse en relación con contingencias y modelos psicopatológicos, con estudios sobre la relación temporal entre problemas, lo que nos ayuda a entender el caso, facilita el pronóstico y permite modificar el comportamiento. Es necesario conocer para determinar la etiología y el mantenimiento.

Limitaciones del diagnóstico en la práctica clínica

Las categorías diagnósticas actuales sufren limitaciones empíricas importantes: clasifican diagnósticos sin fundamento teórico y sin validez funcional (empírica). El diagnóstico no permite elegir el tratamiento; la terapia debe manualizarse y adaptarse al caso. Las etiquetas diagnósticas provocan estigma.

Limitaciones empíricas de las categorías diagnósticas

• La calidad de las etiquetas diagnósticas es baja.
• Los trastornos no reflejan la realidad y son independientes entre sí.
• Los diagnósticos son multidimensionales, poco estudiados, y aparecen problemas subclínicos que necesitan intervención.
• Los diagnósticos no integran factores de desarrollo, familiares o sociales.
• Los diagnósticos se centran en la patología y no contemplan aspectos positivos.
• Existe poca madurez para elaborar tratamientos más allá del tratamiento manualizado.

Formulación clínica

La formulación clínica va más allá de una formulación global: organiza información compleja y contradictoria, sirve de guía para planificar y dirigir el tratamiento, coordina al equipo de intervención, facilita la comunicación entre terapeuta, cliente y otros profesionales, se utiliza como base para evaluar cambios, apoya la comprensión del paciente y organiza la experiencia.

Relaciones funcionales

Implican covarianza entre variables, que puede ser causal o correlacional. Son siempre probabilísticas. Pueden ser suficientes, insuficientes o necesarias, necesarias y suficientes. Tipos de causa: causa inicial, causa principal, causa inmediata y causa mediata.

Recomendaciones de la tercera generación

Incluyen la relación terapéutica como objetivo primordial, evalúan el comportamiento y la relación, adaptan la psicoterapia a características transdiagnósticas y a necesidades culturales, controlan la satisfacción del cliente y utilizan tratamientos con evidencia.

Necesidad de diseñar el tratamiento

• Determinar el objetivo.
• Identificar las variables sobre las que intervenir.
• Seleccionar la técnica para controlar las variables.
• Especificar el plan temporal.

Factores que afectan a la relación causa-efecto

• Efecto de la repetición de la variable causal.
• Efecto de una variable causal que puede estar limitada en el tiempo (droga).
• Cambios que proceden de otro campo de variables moderadoras (depresión y me enamoro).
• Cambios de envejecimiento.
• Cambios impredecibles (enfermedad).
• Cambios en procesos implicados (alcohol, ser sociable y engancharme).
• Aplicación de tratamiento farmacológico.

Necesidad de diseño del tratamiento

Determinar el objetivo a conseguir, identificar las variables sobre las que intervenir, seleccionar la técnica para controlar las variables, especificar el plan temporal y los recursos de actuación.

Variables sobre las que intervenir

• Consecuencias personales.
• Consecuencias sociales.
• Consecuencias a largo plazo.

Acumulación de evidencia y contrastación de hipótesis

La validación puede ser vista como un argumento de validez, asegurando que la hipótesis tenga contundencia empírica. La contrastación de hipótesis originales es menos contundente que la de mantenimiento. Existen dos estrategias: el experimento (manipulación de la variable independiente y observación del efecto en la dependiente), la estrategia más potente pero de alto coste económico; y el estudio cuasiexperimental, menos estricto.

Contrastación por correlación

Permite converger y diverger información, predecir correlaciones sobre otras variables. Es una aproximación sencilla y menos costosa, la más utilizada.

Criterios de evidencia

• Nivel 1: tratamiento bien establecido (dos estudios demuestran eficacia).
• Nivel 2: tratamiento bien establecido con demostración de eficacia en amplio estudio de un caso.
• Nivel 3: tratamiento probablemente eficaz (dos estudios demuestran que es más eficaz que un grupo control).
• Nivel 4: tratamiento probablemente eficaz, igual que el nivel 1 pero con la misma investigación.
• Nivel 5: tratamiento probablemente eficaz (dos o más estudios con efectividad).
• Nivel 6: tratamiento probablemente eficaz.
• Nivel 7: tratamiento en fase experimental (no se puede enmarcar en las categorías anteriores).
• Nivel 8: tratamiento controvertido (buenos resultados en algunos y no en otros).

Apartados: bien establecido, probablemente eficaz, controvertido, pendiente de reevaluación, sin apoyo.

Estrategias de control de variables

• Estrategias basadas en la respuesta: actuar sobre los síntomas.
• Estrategias basadas en las consecuencias: modificar las consecuencias que conducen a la conducta.
• Basadas en los antecedentes: controlar los antecedentes.
• Relación con el desarrollo: atender a los procesos de aprendizaje y relación.
• Basadas en el cambio de habilidades de afrontamiento: modificar habilidades de afrontamiento.
• Estrategias basadas en el diagnóstico y estrategias nomotéticas.

Objetivos de la intervención

Deben plantearse en un plano descriptivo, con énfasis en que el sujeto tenga un nivel de ejecución efectivo a su nivel. Hay que considerar situaciones específicas, incluir la situación y el contexto en su definición, individualizar para cada sujeto y orientarse en positivo. Deben ser negociados y pactados, incluir la modificación de constructos hipotéticos como meta de la intervención, considerar criterios diagnósticos y el modelo teórico que sustenta la formulación del caso. Distinguir entre objetivos generales y específicos, redactándolos en función de lo que el paciente debe o no debe hacer.

Selección basada en técnicas apropiadas según la formulación del caso

• Cada técnica debe contar con una investigación que avale su utilidad.
• Posibilidad real de puesta en marcha de cada técnica con eficacia.
• Nivel de experiencia personal previa con cada técnica.
• Criterio económico.
• Estrategias previas de la persona.

Temporalización del tratamiento

1. Criterio de gravedad: empezar por el problema más grave, teniendo en cuenta el peso teórico.
2. Criterio de constructo: entrenar primero las habilidades básicas de la persona.
3. Criterio de momento crítico de intervención: tener en cuenta el modelo de Prochaska y DiClemente.
4. Criterio de adherencia: aumentar la adherencia al tratamiento.

Ventajas y desventajas de la evaluación de resultados

Evaluación individual

• Ventajas: proceso fácilmente integrado, medida breve.
• Desventajas: datos no agregados fácilmente, dificultad para establecer protocolos de toma de decisiones.

Evaluación estándar

• Ventajas: datos normativos que pueden ayudar en la toma de decisiones; un instrumento usado para muchos pacientes.
• Desventajas: las fórmulas no se pueden adaptar a cada paciente.

Modelo de dos pasos

1. Identificar el grupo de variables dependientes según el principio del proceso.
2. Grupo de variables próximas que se espera que cambien como resultado del tratamiento. Se consideran condición previa: se abusa de este tipo de efecto y, en algunos casos, es el único indicador de cambio en el individuo (síntomas, problemas…).
3. Grupo de variables distantes que representan el beneficio global esperado por el proceso de intervención, como consecuencia de las variables próximas (disminución cuando el tratamiento acaba, salud en general).