Anotación de Registros y Diagnósticos Enfermeros: Normas y Priorización

Anotación de Registros y Tipos de Diagnósticos Enfermeros

Normas de Iyer (1989) para la correcta anotación de registros en la documentación

1. Deben ser escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales. También hay que anotar entre comillas la información subjetiva que aporta el usuario, familiares y equipo sanitario.
2. Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en observaciones y pruebas concretas.
3. Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como “normal, regular…”.
4. Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa: forma, tamaño, etc.
5. La anotación debe ser clara y concisa.
6. Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores.
7. Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas de uso común o internacionalmente aceptadas.

Tipos de Diagnósticos Enfermeros

• Diagnóstico Real: Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Está apoyado por características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas. Se formula con definición, factores etiológicos o relacionados y características definitorias, estas últimas si las hubiera.
• Diagnóstico de Riesgo: Describe la respuesta humana a situaciones de salud o procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Su identificación se apoya en la presencia de factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad. Los problemas potenciales o estados de riesgo alertan a la enfermera sobre la necesidad de intervenciones preventivas. Este diagnóstico se formula con los factores de riesgo.
• Síndrome: Grupo de diagnósticos que aparecen casi siempre a la vez y que se identifican con una sola etiqueta. En los síndromes, las características definitorias serían los diagnósticos individuales.
• Diagnóstico de Salud: Describe respuestas humanas a niveles de salud en un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar. La formulación de este diagnóstico se realiza con la etiqueta diagnóstica.

Priorización según Alfaro

1. Paso 1: Pregunte “¿Qué problemas necesitan atención inmediata y qué podría pasar si pospongo su tratamiento?”.
2. Paso 2: Identifique los problemas que requieren soluciones simples para solucionarlos.
3. Paso 3: Haga una lista de problemas, identificándolos junto a sus causas, si las conoce.
4. Paso 4: Estudie su lista de problemas y decida cuáles de ellos pueden ser tratados principalmente por las enfermeras, cuáles están recogidos en los planes estándar y cuáles requieren una planificación multidisciplinaria.
5. Paso 5: Decida qué problemas deben abordarse en el plan de cuidados.
6. Paso 6: Determine cómo tratará cada problema.

Determinación de Criterios de Resultados Esperados (Objetivos del Usuario)

Los objetivos de las actuaciones de enfermería se escriben para dirigir el cuidado, para identificar los resultados deseados y para medir la eficacia de las actuaciones. Los objetivos pueden ser de criterios de proceso o criterios de resultados.

Prescripción del Plan de Cuidados a Través de un Listado de Actividades

Los planes de cuidados sirven para comunicar al personal de enfermería los problemas específicos del usuario y las intervenciones prescritas, para dirigir y evaluar los cuidados que se ofrecen.