Ascitis en Medicina: Diagnóstico Diferencial y Estrategias de Manejo Clínico
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Ascitis Refractaria: Definición y Abordaje Terapéutico
La ascitis refractaria se define como la ascitis de grado II o III que no puede ser eliminada satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con el tratamiento médico convencional.
Subtipos de Ascitis Refractaria
- Resistente a diuréticos: No responde a las dosis máximas toleradas de diuréticos.
- Intratable por diuréticos: El paciente no tolera las dosis de diuréticos necesarias para controlar la ascitis debido a efectos adversos.
Tratamiento de la Ascitis Refractaria
- La principal medida es la paracentesis total con albúmina para reponer el volumen intravascular.
- Para el subtipo intratable por diuréticos, se deben administrar las máximas dosis toleradas de diuréticos, ajustando según la tolerancia del paciente.
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE): Diagnóstico y Manejo Urgente
La Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) es la complicación más frecuente en pacientes con cirrosis y ascitis.
Se caracteriza por la infección del líquido ascítico sin que existan focos infecciosos intraperitoneales evidentes (como apendicitis o diverticulitis).
Manifestaciones Clínicas de la PBE
La clínica es muy variable, abarcando desde manifestaciones típicas de peritonitis (dolor abdominal, fiebre) hasta casos completamente asintomáticos.
Diagnóstico de la PBE
El diagnóstico se establece al encontrar más de 250 PMN/µL (polimorfonucleares por microlitro) en el líquido ascítico.
Es importante destacar que la positividad del cultivo del líquido ascítico no es un requisito indispensable para el diagnóstico, ya que este resulta negativo en un porcentaje elevado de casos.
Tratamiento de la PBE
El tratamiento con antibióticos debe iniciarse tan pronto como se confirme la presencia de más de 250 PMN/µL en el líquido ascítico, sin esperar los resultados del cultivo.
El antibiótico de elección son las cefalosporinas de tercera generación, como la Cefotaxima (administrada a dosis de 2 g cada 8-12 horas).
Ascitis Neoplásica: Causas, Diagnóstico y Enfoque Terapéutico
La ascitis neoplásica representa aproximadamente el 10% de todos los casos de ascitis.
Etiología de la Ascitis Neoplásica
En dos tercios de los casos, se debe a la infiltración peritoneal por células neoplásicas, conocida como carcinomatosis peritoneal.
Los carcinomas digestivos (colon, estómago y páncreas) y los carcinomas del aparato genital femenino (ovario y endometrio) son las causas más frecuentes.
El tumor responsable suele ser de estirpe epitelial.
Diagnóstico de la Ascitis Neoplásica
- La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica.
- Si la citología del líquido ascítico es positiva para células malignas, se debe iniciar la búsqueda de la neoplasia primaria.
- Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o dudosa, se recomienda la laparoscopia diagnóstica.
Tratamiento de la Ascitis Neoplásica
El tratamiento va encaminado a prolongar la supervivencia del paciente y a reducir la ascitis y el malestar que esta ocasiona.
Los diuréticos no suelen ser efectivos, a menos que exista retención de líquido por otros motivos concomitantes.
La paracentesis de grandes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia significativamente las molestias abdominales.
Ascitis Tuberculosa: Manifestaciones y Estrategias Diagnósticas
La ascitis tuberculosa es una manifestación poco frecuente de la tuberculosis (4-10% de las formas extrapulmonares).
La mayoría de los casos se deben a la reactivación de un foco peritoneal previo, que a menudo procede de un foco primario pulmonar.
Factores de Riesgo para Ascitis Tuberculosa
Existe un aumento del riesgo de padecerla en pacientes con:
- Cirrosis hepática de etiología alcohólica.
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Abordaje Diagnóstico de la Ascitis Tuberculosa
Ante la sospecha de ascitis tuberculosa, se recomienda:
- Procesar tres muestras de líquido ascítico para baciloscopia y cultivo en medio de Lowenstein.
- Determinar el valor de ADA (Adenosina Deaminasa) en líquido ascítico. Su sensibilidad y especificidad son del 100% y 95% respectivamente si el valor es superior a 33 UI/L.
- Determinar el gamma-interferón en líquido ascítico, cuya sensibilidad y especificidad están cercanas al 100% si el valor es superior a 3.2 UI/mL.