Aspectos Clave de la Historia Clínica: Guía para Profesionales de la Salud

Aspectos Clave de la Historia Clínica

65) ¿Qué se debe hacer ante complicaciones graves?

• Anotar claramente en la historia los hechos ocurridos.
• Asesorarse de un abogado.
• Informar a las jefaturas de servicio y de departamento.
• Citar una junta médica o reunión de decisiones con las personas más experimentadas en el tema disponibles en la institución.
• Reunir a la familia y hablarles sobre los hechos ocurridos, en compañía de testigos.
• Redoblar la vigilancia sobre el paciente.
• No alterar la historia clínica por ningún motivo. Las hojas deben numerarse.
• Por encima de todo, tratar de sacar al paciente de su problema y recuperarlo hasta el máximo.

66) ¿Cuál es la norma que regula la historia clínica?

La Resolución 1995 de Julio 8 de 1999 expidió las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de la Historia Clínica.

67) ¿Qué es la historia clínica?

Es un documento privado, de diligenciamiento obligatorio, sometido a reserva y que registra de manera cronológica el estado de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos que conllevan a garantizar una atención de calidad al usuario; solamente es conocido por terceros por autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

68) Mencione 3 características de la historia clínica y explique una de ellas

• Integralidad: Debe contener todos los conceptos, actividades científico-técnicas y administrativas en todas las fases de la atención, incluida la promoción y prevención dentro del concepto biopsicosocial.

• Secuencialidad: Debe consignar en forma cronológica el acumulado de todos los documentos relativos a la prestación del servicio.

• Disponibilidad: Posibilidad de utilizarla en el momento que se necesita con las limitaciones de ley.

• Racionalidad Científica.

• Oportunidad.

• Obligatoriedad.

69) ¿Cuáles son los requisitos para acceder a una historia clínica de un paciente fallecido?

1. La persona que eleva la solicitud deberá demostrar que el paciente ha fallecido.
2. El interesado deberá acreditar la condición de padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica, ya que la regla aquí establecida sólo es predicable de los familiares más próximos del paciente.
3. El peticionario deberá expresar las razones por las cuales demanda el conocimiento de dicho documento.

70) ¿Cuáles son los tipos de archivos de la historia clínica?

• Archivo de Gestión: Reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los 5 años siguientes a la última atención.

• Archivo Central: Reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.

• Archivo Histórico: Al que se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

71) ¿Cuál es el tiempo de conservación de la historia clínica en cada uno de los archivos?

Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención: 5 años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo 15 años en el archivo central. Cumplido este tiempo se eliminarán mediante incineración, de la cual se levantará acta en conjunto con la Dirección de Certificación y Gestión Documental.

72) Mencione 3 circunstancias en que cese la obligación de reserva de la historia clínica

ARTÍCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:

1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las demás personas determinadas en la ley.