Citopatología del Aparato Digestivo

PARTES DEL APARATO DIGESTIVO

Tubo digestivo: Cavidad oral, Faringe, Esófago, Estómago, Intestino delgado e Intestino grueso. -Glándulas anejas: Glándulas salivales, hígado y páncreas.-Histología del aparato digestivo: Histológicamente: la pared de estos órganos tubulares consiste en un componente muscular revestido de una mucosa. Esquemáticamente el tubo digestivo tiene 4 personas: Mucosa: Epitelio, lámina propia de sostén y capa de músculo liso que es la muscular de la mucosa. Submucosa: Sirve de sostén a la mucosa. Muscular propia: Músculo liso que tiene una capa circunferencial interna y una longitudinal externa. Adventicia: En los tramos del tubo digestivo intraperitoneales se llama serosa. Funciones: Protectora: Es epitelio escamoso estratificado. Está en cavidad oral, esófago y ano. Secretora: Glándulas tubulares simples o ramificadas. En estómago. Absortiva: Tiene proyecciones, vellosidades o criptas. En intestino delgado. Absortiva-protectora: Hay glándulas tubulares rectas. En intestino grueso. CAVIDAD ORAL: Anatómicamente tiene: orificio oral, mejillas, paladar duro, paladar blanco y suelo de la boca. Histológicamente tiene:-->Mucosa: Epitelio escamoso no queratinizado. -->Submucosa: Con número variable de glándulas salivales. -->Muscular: Con fibras musculares que modifican el tamaño de la cavidad. ESÓFAGO: Tubo muscular de unos 25 a 30cm, comunica la epiglotis con el estómago. Histología: Mucosa: -->Epitelio escamoso estratificado no queratinizado: La zona basal tiene células cúbicas con núcleos oscuros y el citoplasma es morado porque no tiene glucógeno. Hay melanocitos y células neuroendocrinas -->Lámina propia con fibras de colágeno, fibroblastos y linfocitos. -->Muscular de la mucosa. -->Submucosa: Amplia, muy vascularizada, con pequeñas glándulas mucosas. -->Muscular propia: Circular interna y longitudinal externa. A este nivel se observa: Tercio superior: Haces de músculo esquelético. Tercio inferior: Haces de músculo liso. Tercio medio: Mezcla de haces de músculo esquelético y liso. Citología normal Obtención del material: -Cepillado: Es el más usado y evitan lesiones. -Lavado: Se han sustituido. -Impronta -Abrasión: Consiste en una sonda con un globo, el globo está deshinchado y cuando llega a la zona necesaria se hincha y se pegan en el globo las células que vamos a estudiar. -PAAF: Con tomografía computerizada o endoscopio -BAAG: Por ultrasonidos -->Citología: -Células escamosas superficiales o intermedias -Escasas células inflamatorias como PMN y flora bucofaríngea -Hematíes -Células cilíndricas de tipo gástrico de la zona distal. Por la PAAF se consiguen células fusiformes de musculatura de mucosa. Patologías: Patologías benignas: Esofagitis: Histología: Hiperplasia de la capa basal del epitelio con eosinófilos. Se sustituye el epitelio escamoso a epitelio columnar (Epitelio de Barret). Esofagitis inespecífica: -PMN -Restos celulares -Cambios reactivos y degenerativos en las células escamosas: -Células reactivas: Núcleos más grandes, conservación de la relación N/C, núcleos con membrana nuclear regular, cromatina homogénea y nucléolos prominentes. -Células degenerativas: Cianofilia, citoplasma y vacuolización. Esofagitis específica: -Es menos frecuente y se da en inmunodeprimidos -Puede darse por: Candidiasis esofágica, Herpes simple, CMV, Cambios secundarios a radio y quimio y esofagitis por reflujo. -Candidiasis esofágica: Seudohifas, esporas, células escamosas reactivas, degeneradas y fondo con PMN -Herpes simple: Multinucleación, amoldamiento, cromatina pulverulenta y eosinófila de células escamosas -CMV: Células grandes, aumento de núcleo, inclusión de cromatina con halo claro. Inclusiones en citoplasma. -Cambios secundarios a radio y quimio: Celularidad variable, aumento de células, citoplasma anfófilo, vacuolado, neutr en citoplasma y citoplasma irregular. Aumento de núcleos, multinucleación, las células conservan relación N/C. -Esofagitis por reflujo: Similar a inespecífica. -Esófago de Barret: Presencia de metaplasia gástrica o intestinal: transformación del epitelio escamoso estratificado en epitelio cilíndrico. -Citología: Diagnóstico, se confirma por: -->Presencia de células caliciformes. -->Presencia de células cilíndricas como el estómago -->Células glandulares: Es sospechoso, aunque no hay diagnóstico de esófago de Barret. -->Proceso neoplásico: Mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma. -Tumores benignos: Son poco frecuentes. Se originan en las estructuras de la pared del esófago. Hay una gran variedad histológica dependiendo de su localización: Epitelio: Pólipos adenomatosos. -Fibras musculares: leiomiomas (lisas), rabdomiomas (1/3 superior). -Tejido conjuntivo: hemangiomas. GIST… -Sistema nervioso: Schwannomas, neurinomas… Carcinoma epidermoide: Tumor maligno más frecuente, es la inicial lesión in situ. Macroscópico: -Engrosamiento en placas: estructuras polipoideas que se desplaza hacia la luz. -Formación de lesión ulcerada (penetra en estructuras vecinas) -Infiltrante difusa: engrosamiento, rigidez y estenosis de luz. Histología: -Carcinoma epidermoide bien diferenciado, queratinizante: - Celularidad variable, células sueltas. - Núcleo: Aumentado de tamaño, anisocariosis, hipercromatismo, cromatina irregular, alteraciones en la membrana nuclear. - Nucleolos: Prominentes, picnosis nuclear. - Citoplasma: Denso, orangofilia intensa, bordes bien definidos, forma de renacuajo. - Fondo: Sucio o inflamatorio con escasa Celularidad. Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado no queratinizante: - El núcleo es hipercromático. - Nucleolos más visibles. - Citoplasma: denso cianófilos, más escasos con ausencia de queratinización. - Anillo ectoendoplasmático (anillo citoplasmático interno denso y anillo periférico claro) Adenocarcinoma: Surge sobre esófago de Barret, una ERGE o sobre glándulas esofágicas. -->Citología: -Mayor Celularidad, células sueltas en patrón tridimensional. -Aumento de núcleos hipercromáticos con membrana irregular. -Nucleolos prominentes. -Citoplasma es amplio, claro, mal definido, vacuolado y con cuerpos de inclusión ESTÓMAGO: Histología:

• Mucosa:

• Epitelio glandular constituido por invaginaciones, criptas, fóveas o glándulas gástricas. Invaginaciones:

• Células cilíndricas mucosas
• Células parietales u oxínticas. Producen ácido.
• Células principales. Producen pepsinógeno.
• Células enteroendocrinas
• Células madre

• Lámina propia con fibras de colágeno, fibroblastos y linfocitos.
• Muscular de la mucosa.

• Submucosa: Colágeno y células ganglionares que forman el plexo de Meissner o submucoso.
• Muscular propia: Con tres capas de tejido muscular: Entre la circular interna y longitudinal externa células ganglionares que forman el plexo de Auerbach o mientérico.
• Serosa: Colágeno, fibroblastos y adipocitos.

• Citología normal:-Células cilíndricas -Células escamosas -Células respiratorias (cilíndricas ciliadas, macrófagos) -Células sanguíneas como linfocitos, PMN, eritrocitos… -Contaminantes: flora bacteriana y restos alimenticios. Toma de muestras -->Muestras de lavado o cepillado gástrico: -Células cilíndricas en sábana, panal o sueltas. -Tienen citoplasma microvacuolado, núcleo basal, cromatina granular fina y micronucleolos. -Muestras de cepillado del cuerpo: Célula parietal y principal: -Parietal: Son redondeadas grandes, citoplasma amplio, granular, eosinófilo con núcleo en posición central. -Principales: Poligonales, núcleo basal, hipercromático, con citoplasma basófilo granular. -Uso del endoscopio: Aparecen células escamosas de cavidad oral o esófago. -También se pueden encontrar células degeneradas, partículas de alimento, macrófagos alveolares… -Alteraciones gástricas: Son inflamatorias y la metaplasia. -Tumores: Pueden ser benignos o malignos. Malignos: El más frecuente es el adenocarcinoma gástrico. Procesos inflamatorios: Las patologías inflamatorias más comunes son: gastritis aguda, gastritis crónica, gastritis autoinmune. La enfermedad ulcerosa más común es la infección con Helicobacter Pylori.
  • Histología: Epitelio superficial intacto con neutrófilos o pérdida de epitelio superficial con lesiones en la mucosa.
  • Citología: Hay presencia de inflamación y de cambios reactivos.
  • Células reactivas: Núcleos aumentados de tamaño manteniendo la relación N/C, con membrana nuclear regular y nucléolos prominentes, cromatina de distribución uniforme.
  • Citoplasma: Borroso con formación de placas celulares.
  • Fondo: Neutrófilos y linfocitos, hay degeneración celular y restos necróticos

  3.Metaplasia: Consiste en la sustitución del epitelio gástrico normal por epitelio intestinal. -Citología: Células caliciformes y células cilíndricas con borde cepillo. -Patologías inflamatorias crónicas: Gastritis autoinmune o por Helicobacter Pylore. Hay un aumento del riesgo de adenocarcinoma gástrico.4. Tumores benignos: Los más frecuentes son los pólipos (hay que extirparlos y examinarlos) y los más frecuentes son:

  • Hiperplásicos: Es el más habitual, son glándulas irregulares alargadas, con dilatación quística e inflamación.
  • Adenomatoso: Es menos frecuente, tienen tendencia a la degeneración. Es epitelio cilíndrico presente en displasia epitelial.
  • Adenocarcinoma gástrico: Tiene una elevada tasa de mortalidad y es uno de los más frecuentes.
  • Factores de riesgo: Dietéticos, ambientales y biológicos.
  • Se encuentran el 40% en la curvatura menor y el 50-60% en el píloro y antro.
  • Macroscópicamente: Tiene aspecto polipoide. Es ulcerado o infiltrante difuso.
  • Histológicamente: Hay dos tipos el intestinal o enteroide y el difuso. Pero es difícil de diferenciar.
  6. 5. Tumores malignos
  • Adenocarcinoma intestinal o enteroide: Deriva de la metaplasia intestinal, es de buen pronóstico y es habitual en antro y cardias.
  • Macroscópicamente: Es una masa ulcerada o exofítica.
  • Citología:
  • Celularidad variable: Hay células cúbicas, cilíndricas, sueltas o en grupos tridimensionales con pleomorfismo.

  - Núcleos: Son grandes, hipercromáticos con membrana nuclear irregular.

  - Nucleolos: Notables y a veces múltiples.

  • Citoplasma: Magnitud variable, mal definido, anfófilo con vacuolas de mucina. Hay un incremento de la relación N/C.
  • Fondo: Inflamatorio
  • Adenocarcinoma gástrico difuso o linitis plástica: Es el peor pronóstico y es el que da aplanamiento de los pliegues gástricos, da al estómago rígido.
  • Citología:
  • Celularidad: Variable, células sueltas más pequeñas que las células intestinales. Hay una desproporción de la relación N/C.
  • Núcleos: Son hipercromáticos y hay binucleación.
  • Citoplasma: Hay vacuolas de mucina, se expande el citoplasma y desplaza al núcleo a la periferia en anillo de sello.
  • Otros tumores
  • Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): Es el más frecuente, su origen se da en el estómago y tiene células fusiformes alargadas o células epitelioides agrandadas.

  -->INTESTINO DELGADO :Tiene una longitud de 6-8m. La mucosa y submucosa tiene pliegues circulares, válvulas de Kerckring (píloro) y válvulas conniventes en yeyuno. Las vellosidades sobresalen a la luz intestinal. Las criptas de Lieberkühn son invaginaciones que se extienden hasta llegar a la mucosa muscular. Las microvellosidades están en la membrana apical (luminal) de los enterocitos, que son las células cilíndricas que tapizan las vellosidades intestinales y las criptas.

  • Histología:
  • Mucosa:
  • Epitelio: Enterocitos, células caliciformes, de Paneth, enteroendocrinas y células madre.
  • Lámina propia con fibras de colágeno, fibroblastos y fibras de reticulina.
  • Muscular de la mucosa
  • Submucosa: Junto con la mucosa forma las válvulas conniventes.
  • Muscular propia: Circular interna y longitudinal externa, entre ambas está el plexo de Auerbach (que da los movimientos peristálticos).
  • Duodeno: Recibe secreciones del hígado, páncreas y glándulas submucosas llamadas glándulas de Brunner.
  • Yeyuno: Zona de absorción.
  • Íleon: Hay mayor desarrollo del tejido linfoide.

  6.Citología normal:La citología en este no es habitual excepto en el duodeno. Se obtienen mediante cepillado y BAAF guiadas por ultrasonidos. Se encuentran células con una agrupación en placas, son uniformes constituidas por células columnares altas con ribete en cepillo (enterocitos), con núcleos redondos, cromatina fina y el nucléolo es pequeño o ausente y células caliciformes. Se puede observar el pigmento biliar en el duodeno y restos alimenticios. 7. Tumores benignos del Intestino Delgado Son raros, y se detectan cuando ya están avanzados por medio de endoscopias, radiografías, cápsula endoscópica, o estudios necrópsicos y la laparotomía, pero estos suelen ser asintomáticos. Los que están derivados del epitelio son los adenomas y del tejido mesenquimal son los leiomiomas y lipomas.

  • Adenomas: Se encuentran en duodeno e íleon.
  • Adenomas tubulares: Pólipos pequeños pediculados (cuelga) con glándulas tubulares
  • Adenomas vellosos: Son más grandes y sésiles (No cuelgan, es como un pólipo), son menos frecuentes y hay mayor degeneración.
  • Adenomas tubulovellosos: Es una mezcla de ambos

  8. Tumores malignos del Intestino Delgado : -Adenocarcinoma: Se origen en el adenoma el 90%, se encuentra en el duodeno distal y en la parte proximal del yeyuno. -Linfoma 1º: Se origina en el tejido linfoide en la mucosa y en la submucosa. A nivel anatómico hay ausencia de ganglios palpables (no se puede palpar pero si están, pero por dentro en la zona regional), ausencia de linfadenopatías mediastínicas. -Sarcoma: Origen diverso (liposarcoma, fibrosarcoma, angiosarcoma). GIST: Tumor del estroma gastrointestinal, se encuentra en el yeyuno e íleon. -Tumores carcinoides: Son los más frecuentes. Se caracterizan por la presencia de las células enterocromafines de las criptas de Lieberkühn, son pequeñas y están en la submucosa, infiltran en la pared intestinal y afectan a la serosa. Generan pólipos.

  • Microscópicamente: Proliferación de células pequeñas, uniformes, núcleos redondos hipercromáticos, citoplasma granular se tiñe con anticuerpos contra componentes de los gránulos neurosecretores como cromogranina

   INTESTINO GRUESO: Es la última porción del tubo digestivo, se separa del intestino delgado por la válvula ileocecal. Mide 1,5m y su grosor es mayor al delgado. Histología:-->Mucosa: Epitelio: Células columnares, caliciformes, enteroendocrinas y células madre. -Lámina propia: Tiene fibras de colágeno, fibroblastos y fibras de reticulina.-Muscular de la mucosa. -->Submucosa: Vasos sanguíneos y linfáticos (plexo de Meissner y agregados linfoides). -->Muscular propia: Circular interna y longitudinal externa. Entre ambas se encuentra el plexo de Auerbach. En el colon se originan dilataciones que se llaman tenias y haustras. -->Serosa: Colágeno, fibroblastos y adipocitos. -->Ano: Tiene epitelio escamoso estratificado, tiene una transición a glánudlas sebáceas y sudoríparas. Está rodeado por músculo estriado. -->Apéndice: Se encuentra en el ciego y tiene la misma organización que el intestino grueso. En jóvenes hay folículos linfoides. Citología normal : Se consigue por cepillado, lavado o PAAF.  Si hay alteraciones en la mucosa se hace por cepillado y biopsia, y si hay alteraciones en submucosa se hace con PAAF con ecoendoscopia. En citología se encuentran células cilíndricas y caliciformes, células inflamatorias (algunas) con fondo mucoso. En el canal anal se obtiene por raspado de la lesión y se ven células cilíndricas, caliciformes y escamosas sueltas.

  -->CITOPATOLOGÍA NO TUMORAL INTESTINO DELGADO Y GRUESO: A) Procesos infecciosos: La enterocolitis puede ser producida por bacterias como la E. Coli, Campylobacter y Shigella, Salmonela que dan cambios reactivos y degenerativos. El mycobacterium da tuberculosis. El rotavirus y norovirus son los que causan enteritis no bacterianas. El VPH da aclaramiento perinuclear, aumento de núcleo que es irregular y membrana nuclear irregular. Los parásitos dan infecciones entéricas como son la Ascaris lumbricoides, Strongyloides y Giardia lamblia. Hay algunas infecciones como son las fúngicas. B) Enfermedades inflamatorias: 1)Diverticulitis: Son evagenaciones en el colon que aparecen al aumentar la presión intraluminal. Los cambios inflamatorios provocan diverticulitis y a veces perforación. No se realiza estudio citológico y en cuanto a su histología se produce un engrosamiento de la pared (estenosis). 2)Enfermedad inflamatoria: -->Enfermedad de Crohn: Hay una afectación en el íleon terminal, válvula ileocecal y ciego. Consiste en una enfermedad inflamatoria crónica que da úlceras profundas y marcadas (idiopática). Da una reacción inflamatoria granulomatosa, distribuye lesiones salteadas y la estenosis. -->Histología: -Úlceras aftosas (pérdida de epitelio) -Fisuras y fístulas -Agregados linfoides -Infiltración transmural (serosa) y fibrosis -Hiperplasia neural (plexos y células ganglionares) -Granulomas no casificantes (células epitelioides y células de Langhans). -->Colitis ulcerosa: Es una enfermedad inflamatoria crónica, recidivante e idiopática. Se afectan principalmente el colon izquierdo y el recto. Empieza en el recto y va hacia el colon y es continua. Hay dos fases el agua y la crónica - Fase aguda: Se caracteriza por una mucosa edematosa, hiperémica, hemorragias y úlceras. Inflamación no transmural (ulceración mucosa). Abscesos en las criptas (acúmulos de PNM). Criptas ramificadas. Metaplasia de células de Paneth. - Fase crónica: Se caracteriza por una mucosa enrojecida y adelgazada. Se curan en procesos de remisión. -->Citología de enfermedades inflamatorias: - Células blandas: Aumento de tamaño, núcleos prominentes claros y escaso nucléolo. - Células activas: Aumento de núcleos y nucléolos. 3)Apendicitis aguda: Inicialmente es un exudado neutrofílico (mucosa y submucosa) a muscular propia. Hay una necrosis grasa con un infiltrado de neutrófilos en serosa, si este proceso avanza, hay abscesos de la pared acompañados de ulceración y necrosis. Tumores benignos del Intestino Grueso: Hay pólipos colónicos y tumores neoplásicos o no neoplásicos.

  • Pólipos no neoplásicos: Son inflamatorios, hay células inflamatorias, mucosa inflamada, puede haber ulceración y a los inflamatorios se los llaman seudopólipos.
  • Pólipos neoplásicos o adenomas: Se originan por proliferación o displasia. Se pueden clasificar como tubulares, vellosos y tubulovellosos. Algunos precursores de los demás carcinomas que puedan surgir, y son en función del tamaño (a mayor tamaño, más células con posibilidades de ser tumorales), histología, displasia epitelial…
  • Citología: Pequeños agregados cohesivos de células monomorfas, son columnares (Cel cilíndricas con núcleos a nivel basal, con nucléolos (1 o más). En adenomas con displasia: Se observan núcleos grandes e irregulares, con nucléolos prominentes, aunque hay cohesividad.
  • Adenocarcinoma: Es más frecuente y es la principal causa de muerte, el 60-70% están en la parte final del colon (recto y sigma) aunque también puede haber en el ciego y en el colon ascendente. Lo que influye son los factores ambientales.

  Lesiones en el colon izquierdo (descendente): lesiones anulares que son las que producen constricción y síntomas de obstrucción porque son masas que tapan la luz.

  Lesiones colon derecho: Son masas polipoides.

  • Citología: Citoplasma con vacuolas, con nucléolos prominentes, el núcleo más grande con anillo de sello

  Tumores malignos del Intestino Grueso: Hay carcinoides y linfomas con las mismas características que el ID.

  Hay linfomas de tipo B y de tipo T que están asociados a síndromes de malabsorción. La metástasis origina melanoma o carcinoma urotelial.

  • Tumores del canal anal: Hay carcinoma escamoso por células escamosas y lo tienen las perdonas que han tenido o tienen VPH, y el adenocarcinoma es porque se produce una extensión del canal anal .
  • Tumores del apéndice vermiforme: Hay tumor carcinoide del apéndice que es amarillo-marrón.
  • Citología: Células que forman una agrupación o glándulas de cel. Citoplasma escaso, núcleo redondo u oval, cromatina en grumos. Mitosis raras o casi inexistentes.
  5. VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS CIT NO TUMORAL
  • Colelitiasis; Cálculos de colesterol en la vesícula.
  • Colecistitis: Asociada a cálculos
  • Coledocolitiasis: Inflamación en la vesícula por presencia cálculos.
  • Colangitis: Inflamacion aguda de los conductos biliares (infección). Obstrucción de flujo bilis = colodocolitiasis
  • Citología: Cambios reactivos y reparativos.

  6.1. Citopatología tumoral : -Adenocarcinoma: -->Citología: Presencia de células grandes en grupos tridimensionales, células sueltas con características de malignidad, citoplasma con vacuolas de mucina. -Colangiocarcinoma: Adenocarcinoma originado en epitelio de vías biliares. Las características citológicas son similares a otros lugares del TGI.