Clasificación de Caries de Black y Progresión de Infecciones Pulpares

Clasificación de la Caries según Black

• Clase 1: Caries localizada en fosas, puntos y fisuras de las caras oclusales de molares y premolares, caras vestibulares o linguales/palatinas de molares, y en el cíngulo (cara palatina o lingual) de incisivos y caninos.
• Clase 2: Caries localizada en las caras interproximales (mesial o distal) de molares y premolares.
• Clase 3: Caries localizada en las caras proximales (mesial o distal) de incisivos y caninos, sin afectar el ángulo incisal.
• Clase 4: Caries localizada en las caras proximales (mesial o distal) de incisivos y caninos, que sí abarca o involucra el borde y ángulo incisal.
• Clase 5: Caries localizada en el tercio gingival (cervical) de todas las piezas dentales (incisivos, caninos, premolares y molares), tanto por sus caras vestibulares como linguales/palatinas.

Infecciones Pulpo-Periapicales

Cuando las bacterias logran penetrar en la pulpa dental (el tejido blando interno del diente), la infección puede progresar a través del orificio apical (la punta de la raíz) y afectar los tejidos periapicales (los que rodean la raíz). En casos severos, la infección puede avanzar e incluso diseminarse a otras estructuras del organismo.

La pulpitis, que es la inflamación de la pulpa, puede ser causada principalmente por:

• Una caries profunda que alcanza la pulpa.
• Traumatismos dentales.
• Una infección periodontal avanzada que llega al ápice.
• Una infección periapical de un diente adyacente.
• Consecuencia de procedimientos dentales (causa iatrogénica).

Evolución de la Infección Pulpar

1. Pulpitis: Término general para la inflamación de la pulpa.
2. Pulpitis Aguda Reversible (PAR): Es una inflamación temprana y leve. Cuando el agente irritante (ej. caries inicial) avanza por los túbulos dentinarios, los odontoblastos (células formadoras de dentina) pueden reaccionar produciendo dentina terciaria (reparadora) o hipercalcificando los túbulos (dentina esclerótica) para intentar frenar el avance bacteriano. Si la causa se elimina a tiempo (ej. mediante una obturación), la pulpa puede recuperarse. Si la agresión persiste, se produce hiperemia (aumento del flujo sanguíneo), que puede causar dolor agudo y breve ante estímulos (frío, dulce). Puede ser sintomática o asintomática.
3. Pulpitis Aguda Irreversible: Si la inflamación progresa y la hiperemia persiste, la circulación sanguínea dentro de la pulpa se dificulta. Se produce extravasación de plasma, generando un edema. Como la pulpa está encerrada en las paredes rígidas de la dentina, este edema aumenta significativamente la presión intrapulpar, comprimiendo las fibras nerviosas y causando un dolor característico: espontáneo, intenso, continuo, a menudo irradiado (difícil de localizar), que se exacerba con estímulos térmicos (especialmente el calor) y persiste tras retirar el estímulo. El tratamiento indicado es la pulpectomía total (tratamiento de conductos o endodoncia).
4. Pulpitis Aguda Purulenta (Supurada): Fase avanzada de la pulpitis irreversible donde predominan las bacterias productoras de pus. La pulpa se llena de exudado purulento. El dolor suele ser muy intenso, pulsátil y continuo. Un signo característico es que el dolor puede aliviarse momentáneamente aplicando frío (contrae los gases del pus), mientras que el calor lo exacerba intensamente.
5. Pulpitis Crónica: Puede ser una evolución de una pulpitis aguda irreversible no tratada o desarrollarse lentamente desde el inicio. El dolor suele ser menos intenso que en la forma aguda, a menudo descrito como sordo, intermitente o pulsátil, y puede aparecer o empeorar por la noche o al estar acostado (posición de decúbito). Puede haber períodos asintomáticos.
6. Necrosis Pulpar: Es la muerte del tejido pulpar. Ocurre cuando la infección y la falta de riego sanguíneo (isquemia) destruyen completamente la pulpa. En este ambiente sin oxígeno, proliferan las bacterias anaerobias, produciendo toxinas y enzimas que descomponen el tejido.
   • Generalmente es asintomática en cuanto a dolor pulpar directo (el nervio está muerto), aunque puede haber dolor a la percusión o masticación si la infección ya afecta al periodonto apical.
   • El diente afectado suele presentar un cambio de coloración (se vuelve grisáceo u oscuro).
   • No hay respuesta a las pruebas de vitalidad pulpar (frío, calor, test eléctrico).
   • En fases avanzadas con afectación periapical, puede presentar movilidad.
   • El tratamiento es la pulpectomía total (endodoncia) para limpiar y sellar los conductos radiculares. Puede surgir dolor durante la instrumentación si quedan restos vitales en el ápice o si se extruye material contaminado al periapice.
7. Periodontitis Apical: La infección, las toxinas bacterianas o los productos de la descomposición pulpar avanzan más allá del foramen apical y alcanzan los tejidos periapicales (ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar que rodea el ápice). Puede manifestarse de forma aguda (Periodontitis Apical Aguda: dolor intenso a la percusión y masticación, sensación de diente extruido) o crónica (Periodontitis Apical Crónica: generalmente asintomática, a menudo se descubre como un hallazgo radiográfico en forma de lesión radiolúcida apical).

Patologías Relacionadas con Infecciones Pulpo-Periapicales

• Abscesos Dentales: Es una acumulación localizada de pus en los tejidos blandos o el hueso, originada por una infección dental. Puede ser un absceso periapical (derivado de necrosis pulpar) o un absceso periodontal (derivado de enfermedad periodontal). Si no se drenan (espontáneamente o mediante tratamiento), pueden extenderse e invadir estructuras adyacentes, provocando osteítis (inflamación ósea), osteomielitis (infección ósea), periostitis (inflamación del periostio) o celulitis.
• Celulitis Facial Odontogénica: Es una inflamación aguda y difusa del tejido celular subcutáneo de la cara y/o cuello, causada por la diseminación de una infección de origen dental. Se caracteriza por un edema extenso, duro, caliente, rojo y doloroso, con límites mal definidos. Suele acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos y malestar general. Es una condición grave que requiere tratamiento antibiótico sistémico urgente y, a menudo, drenaje quirúrgico de la infección original.
• Bacteriemias: Presencia transitoria de bacterias en el torrente sanguíneo. Las infecciones dentales activas y ciertos procedimientos dentales invasivos (extracciones, cirugía periodontal, endodoncia) pueden provocar bacteriemias. Aunque en personas sanas el sistema inmunitario suele eliminarlas rápidamente, suponen un riesgo importante en pacientes inmunodeprimidos (VIH/SIDA, pacientes oncológicos, trasplantados) o en aquellos con ciertas condiciones médicas preexistentes, como prótesis valvulares cardíacas, antecedentes de endocarditis o ciertas cardiopatías congénitas. En estos pacientes de alto riesgo, es fundamental administrar profilaxis antibiótica antes de realizar procedimientos dentales con riesgo de bacteriemia para prevenir complicaciones graves, siendo la más temida la endocarditis bacteriana (infección del revestimiento interno del corazón o de las válvulas cardíacas).