Clasificación y Gestión de la Documentación Sanitaria y Médica

Conceptos Fundamentales de Documentación

El documento es un medio de comunicación que transmite información y puede encontrarse en diferentes soportes: en papel o electrónico. El documento se reconoce legalmente como prueba de un acto.

Tipos de Documentos según el Contenido

Documento Primario

Contiene la información original e íntegra de manera inmediata en el proceso de investigación. Ejemplos: libros, publicaciones, tesis doctorales y patentes.

Documento Secundario

Son aquellos que contienen información de referencia o remisión. Ejemplos: diccionarios, boletines y bases de datos.

Tipos de Documentos Sanitarios

1. Documentación Sanitaria Clínica

Documentos variados que se producen durante la atención primaria. Incluyen la Historia Clínica (HC), documentación clínica e información clínica.

2. Documentación Sanitaria No Clínica o Administrativa

Documentos variados que se producen durante la gestión y coordinación de recursos del centro sanitario.

Clasificación de Documentos No Clínicos

• Intercentros

  Su función es facilitar la comunicación entre centros relacionados, como por ejemplo, entre un centro de salud y el hospital del que depende. Ejemplo: impreso de derivación.

• Intrahospitalarios

  Documentos generados dentro del hospital. Ejemplos: planilla de turnos, dietas, peticiones.

• Extrahospitalarios

  El emisor o receptor se encuentra fuera del hospital. Ejemplos: tarjeta sanitaria, receta médica, reclamaciones.

Características y Tipología de la Documentación Médica

Características de la Documentación Sanitaria

El objetivo es proporcionar asistencia sanitaria de calidad. Los usuarios son los pacientes y los profesionales. La documentación debe ser precisa, objetiva, completa y oportuna.

Documentación Médica

Es la aplicación de los conocimientos y técnicas de la documentación a los problemas informativos de la medicina. Se divide en:

• Médico Científica

  Incluye libros de anatomía, tesis y protocolos de investigación.

• Práctica Médica

  Se subdivide en:

  1. Médico Asistencial

     Información generada en la práctica asistencial, como la Historia Clínica (HC).

  2. Médico Sanitaria

     Se enfoca en la información a nivel global o de la comunidad.

Fuentes Documentales

Las principales fuentes documentales son:

• Archivo

  Documentos que dan fe de un hecho, generados por la actividad diaria. Contiene información única. Los usuarios son los investigadores o expertos en la materia. Su función principal es la consulta.

• Biblioteca

  Fondo documental de carácter informativo. Los usuarios son activos. Utiliza canales editoriales y ofrece préstamo.

• Centro de Documentación

  Maneja literatura gris, bases de datos e información especializada. Los usuarios son investigadores. Ofrece servicios de préstamo, reproducción y servicio de referencia.

Marco Legal y Clasificación

Los tipos de documentos se clasifican según el registro de la información, el soporte y el origen de la información.

La ley que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en la documentación clínica es la LEY 41/2002, de 14 de noviembre.

El acrónimo SGD significa Sistemas de Gestión Documental.

Estructura Formal de un Documento

Extremo Superior de un Documento

Incluye: lugar, fecha, destinatario, referencia y asunto.

Extremo Inferior de un Documento

Incluye: antefirma, firma, posfirma, sello, anexo, con copia y pie de página.

Texto

Parte central del documento, donde se encuentran las llamadas y secciones.

Normativa de Referencia

• Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre.
• Real Decreto 768/2014, de 12 de septiembre (referente al Técnico Superior).