Clasificación y Manejo de Fracturas Cervicales: Atlas, Axis y Lesiones Asociadas

Clasificación y Manejo de Fracturas Cervicales

Lesiones del Atlas (C1)

Se describe la lesión tipo II, que implica:

• Avulsión que compromete el tubérculo de inserción en la masa lateral de C1.
• Puede ocurrir con o sin disrupción de la sustancia ligamentaria (IIA) o con fractura conminuta de la masa lateral (IIB).
• Se recomienda inmovilización externa. La cirugía se considera en caso de falta de unión con inestabilidad después de 12 a 16 semanas de uso de halo.

Fracturas del Axis (C2)

Representan aproximadamente el 20% de las fracturas cervicales. La lesión neurológica asociada no es frecuente (menos del 10% de los casos). Muchas de estas fracturas se tratan con inmovilización rígida.

A. Fractura de Hangman (Fractura del Axis)

Se produce típicamente en accidentes de tráfico por un mecanismo de hiperextensión y compresión axial, lo que ocasiona la fractura de los pedículos del axis. Un mecanismo de flexión asociado puede provocar una luxación anterior de C2 sobre C3 debido a lesión ligamentosa.

Fracturas del Axis (Generalidades)

• Son las más frecuentes entre las lesiones cervicales (17-25%) y se asocian frecuentemente con otras lesiones.

Subtipos Principales de Fracturas de C2

Fracturas de Odontoides (Proceso Odontoides)

• El proceso odontoides (apófisis odontoide) es crucial, ya que facilita la rotación con C1 (responsable del 50% del movimiento cabeza-cuello).
• Su frecuencia varía significativamente: representan entre el 5% y 18% de todas las fracturas cervicales y entre el 53% y 60% de las fracturas de C2.
• Son lesiones únicas debido a su anatomía y biomecánica específicas.
• Son más frecuentes en hombres y, especialmente, en mayores de 70 años.
• Las fracturas desplazadas anteriormente son 7 veces más frecuentes que las posteriores, excepto en la población anciana.

Mecanismo de Lesión de Odontoides

• Se produce por un vector axial de alto impacto con cizallamiento (típico del trauma vehicular).
• Con frecuencia se asocia con fractura del cuerpo de C1 (ya sea por estallido o aislada). Se requiere algún grado de fuerzas laterales u oblicuas para su producción.

Clínica de las Fracturas de Odontoides

• Dolor suboccipital mal localizado, con dolor a la palpación, espasmo y disminución del rango de movimiento.
• El déficit neurológico es raro (15-25%) debido a la amplitud del canal cervical, siendo más frecuente en mayores de 60 años.
• Se asocia con otras lesiones músculo esqueléticas en el 50% de los casos.
• La mortalidad asociada oscila entre el 3% y 18%.

Evaluación Radiológica de Odontoides

• Radiografía simple: boca abierta y lateral.
• Tomografía Computarizada (TAC) con reconstrucción.
• Criterios de Estabilidad/Lesión Ligamentosa: La odontoides debe estar equidistante de las masas laterales de C1, y estas últimas no deben extenderse más allá de los márgenes laterales de C2. Un desplazamiento mayor a 7 mm indica ruptura del ligamento transverso.
• Los cóndilos occipitales deben estar en contacto con el margen superior de C1.

Clasificación de Anderson para Fracturas de Odontoides

• Tipo I: Fractura oblicua por avulsión ligamentaria en la punta (muy rara). Se traccionan el ligamento alar y el ligamento apical (avulsión de la unión del ligamento alar). Se consideran lesiones estables.
• Tipo II: Fractura en la base, en su unión con el cuerpo de C2. Es la más frecuente.
• Tipo III: La fractura se extiende al cuerpo de C2 y puede comprometer ambas facetas articulares superiores de C2.

Tratamiento de Fracturas de Odontoides

• Para fracturas con menos de 6 mm de desplazamiento, el tratamiento tradicional ha sido la colocación de un halo-chaqueta por 12 a 16 semanas.
• La decisión entre halo y cirugía debe considerar la edad, ocupación, hábitos, otras lesiones concomitantes y la morfología de la fractura.
• Desventajas del Halo: Produce infecciones, ruptura o salida de tornillos, limitación de capacidad pulmonar, largo tiempo de tratamiento y alto costo, además de dificultad para la rehabilitación. Está contraindicado en trauma múltiple (especialmente pulmonar), obesos y ancianos.
• Las fracturas Tipo II son quirúrgicas en su totalidad.
• Las fracturas Tipo III deben considerarse quirúrgicas si el desplazamiento es de 5-6 mm o si existe imposibilidad para mantener la alineación con inmovilización externa.

Traumatismos Vertebromedulares (Clase Moscoco)

En el contexto de traumatismos, se enfatiza la importancia de las estructuras de soporte:

• El muro posterior es considerado el más importante (valoración 5).
• El muro anterior tiene una valoración de 4.

Localización y Biomecánica

• Las fracturas más frecuentes ocurren en los niveles C4, C5, C6.
• Las zonas más traumáticas en la columna lumbar son L4-L5 y S4-S5.
• Se menciona el concepto de Compass de Croshfield (probablemente refiriéndose a la evaluación de estabilidad).
• La parte anterolateral de la médula espinal es predominantemente motora. La médula mide aproximadamente 1 cm de diámetro.
• La luxación más frecuente es C5-C6, cuyo tratamiento es primariamente quirúrgico:
  • Alinear la columna.
  • Aplicar tracción cervical para alinear la vértebra.
  • Operar idealmente a los 3 días o después de lograr la alineación.

Manifestaciones Neurológicas y Tratamiento Inicial

Síndrome Extrapiramidal

Se caracteriza por signos de liberación piramidal:

• Hiperreflexia.
• Clonus.
• Signo de Babinski positivo.

Consideraciones Adicionales

• Una fractura en L5 puede llevar a cifosis.
• El latigazo cervical ocurre cuando hay un impacto por detrás que provoca un movimiento brusco de la cabeza hacia atrás.
• Ante cualquier lesión cervical: Es fundamental la colocación inmediata de un collar cervical.
• Cifoplastia: Procedimiento que implica la inyección de cemento óseo, con un aumento de altura vertebral de 2-3 mm.