Cobertura de Salud en Argentina: Claves de la Ley de Medicina Prepaga

Ley de Medicina Prepaga en Argentina: Puntos Clave

Empresas de Medicina Prepaga

Toda persona física o jurídica cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas de pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

Limitaciones para la Administración de Empresas de Medicina Prepaga

No pueden ser titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes:

• a) Afectados por inhabilidad e incompatibilidad de la ley 19.550.
• b) Inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos.
• c) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración.

Autoridad de Aplicación

El Ministerio de Salud. En lo que respecta a consumo y defensa de la competencia, serán autoridades de aplicación las que correspondan.

Prestaciones de las Empresas de Medicina Prepaga

Deben cubrir como mínimo el Programa Médico Obligatorio (PMO). Solo pueden ofrecer planes de cobertura parcial en:

• a) Servicios odontológicos.
• b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios.
• c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios menor de cinco mil.

Nuevos planes de cobertura: los puede proponer la Autoridad de Aplicación. Todos estos planes deben adecuarse a lo que diga la Autoridad de Aplicación.

Contratos de Medicina Prepaga

1. Modelos: Deben usar modelos aprobados por la Autoridad de Aplicación.
2. Rescisión: Los usuarios pueden rescindir el contrato en cualquier momento, sin limitación ni penalidad. Deben notificar con antelación de 30 días. Rescisión con el usuario: solo si incurre en falta de pago de 3 cuotas consecutivas o si falseó la declaración jurada.
3. Período de Carencias: Los contratos no pueden incluir períodos de carencia o espera para las prestaciones del PMO. Las otras modalidades, como el período de carencia, deben estar aprobadas por la Autoridad de Aplicación.
4. Declaración Jurada: Las enfermedades preexistentes se deben establecer en la declaración jurada y no pueden ser criterio de rechazo de admisión. Valores diferenciales: la Autoridad de Aplicación autorizará el valor diferencial debidamente justificado a los usuarios con enfermedades preexistentes.
5. Edad de admisión: La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo.
6. Persona mayor de 65 años: La Autoridad de Aplicación deberá definir los porcentajes de aumento de costos según el riesgo y la edad. A los usuarios con más de 10 años de antigüedad no se les puede aplicar el aumento.
7. Fallecimiento del titular: No implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar.
8. Cobertura del Grupo Familiar:
   • a) Cónyuge del afiliado, hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, hijos solteros mayores de 21 y hasta los 25 años inclusive que estén a cargo del afiliado y que cursen estudios regulares.
   • b) Persona que conviva con el afiliado en unión de hecho.

Cuotas de los Planes de Medicina Prepaga

La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes.

Aranceles del Sector de la Salud

La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de los aranceles o la mora en el pago a los prestadores los hace pasibles de sanciones.

Obligaciones de las Empresas de Medicina Prepaga

1. Hospitales Públicos: Las empresas deben abonar a los hospitales públicos y a los de la seguridad social, las prestaciones efectuadas y facturadas de acuerdo al valor establecido por los Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud. Deben contar con validación. Quedan exceptuadas las situaciones de emergencia, 3 días después se valida. En caso de rechazo, se puede pedir la intervención de la Autoridad de Aplicación.
2. Capital Mínimo: Las empresas deben tenerlo y se fija por la Autoridad de Aplicación.

Sanciones a las Empresas de Medicina Prepaga

Las tomará la Autoridad de Aplicación. Son:

• a) Apercibimiento.
• b) Multa equivalente a 3 cuotas que comercialice con el infractor. El valor máximo no puede superar el 30% de la facturación del ejercicio anterior.
• c) Cancelación de la inscripción en el Registro en caso de gravedad.

Apelación: Dentro de los 10 días hábiles.

Capítulo VIII: Del Financiamiento

Artículo 25. — Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:

• a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación.
• b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación.
• c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba.
• d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

Capítulo IX: Disposiciones Especiales

Artículo 26. — Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:

• a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado.
• b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.

Artículo 27. — Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.

Artículo 28. — Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

Artículo 29. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

Artículo 30. — Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.

Artículo 31. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, EL DÍA CUATRO DE MAYO DEL AÑO DOS MIL ONCE.

— REGISTRADO BAJO EL Nº 26.682 —

JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.