Codificación Clínica en Atención Primaria: CIE-9 y CIE-10

Clasificación Internacional de Atención Primaria, Segunda Edición (CIAP-2)

¿Qué clasifica la CIAP-2?

Clasifica los tres elementos de una consulta médica: motivo de consulta, diagnóstico del problema y proceso del cuidado.

Propósito y Definición de la Clasificación

Facilita la clínica, la docencia, la investigación y la gestión de la Atención Primaria, compatible con la CIE-9 y CIE-10.

Cualidades Técnicas

• Los capítulos están basados en los sistemas del cuerpo.
• Los componentes de cada capítulo permiten relacionarlo con los tres elementos de la consulta.
• Cada capítulo se identifica con una letra (es el primer carácter).
• Cada componente es identificado por dos dígitos numéricos.
• Estructura biexial.
• 17 capítulos y 7 componentes.

Codificación en Salud

¿Qué es la codificación y para qué sirve?

Sirve para extraer la información más relevante de la historia clínica, traduciendo el perfil del paciente desde el lenguaje natural al codificado. Elabora la información de forma fiable, rápida, actual y rentable.

Particularidades del Lenguaje Médico

• No siempre es exacto.
• Son frecuentes las frases hechas.
• Abuso de siglas (acrónimos) que dificultan la comprensión.
• Supresión de elementos de la frase sin perder sentido.
• Repeticiones innecesarias (tratamiento/quimioterapia).
• Abuso de gerundios y preposiciones.
• Utilizan vocabulario de otro idioma.

Términos Empleados en Lenguaje Documental

• Terminología: Ciencia que estudia los términos.
• Nomenclaturas: Lista sistemática de todos los posibles nombres.
• Glosario: Listado de términos con sus definiciones, a menudo incompletos.
• Diccionario: Lista alfabética de palabras y sus definiciones.

Clasificación

Lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos, reunidos según criterios que permitan ser ordenados sistemáticamente, estableciendo una jerarquía basada en relaciones naturales o lógicas. Las clasificaciones agrupan casos y su propósito principal es estadístico.

Nomenclatura Internacional de Enfermedades (NIE)

Objetivo: proporcionar a cada enfermedad un nombre único y no ambiguo, que la identifique de forma simple.

Elementos de los Sistemas de Clasificación de las Enfermedades

• Categorización: Subdivisión en grupos o categorías que incluye un número de enfermedades relacionadas por un factor común.
• Jerarquía: Estructura en la que se organiza cada enfermedad dentro de su categoría.
• Criterio: Factor utilizado para constituir la clasificación (el más difícil de establecer).

Codificar

Transformar diagnósticos y procedimientos en caracteres alfanuméricos. Requiere diversos conocimientos.

Modificador No Esencial

Aparece entre paréntesis y detrás de un término principal u otro término. Aporta información adicional sin modificar el código.

Modificador Esencial

Aparecen listados debajo del término principal en orden alfabético, estableciendo diferencias para seleccionar un código, modificando el término y asignando otro código. Se señala con un sangrado (-).

Epónimo

Nombres propios asociados a una enfermedad o síndrome.

Término Principal

Nombre de la propia patología o enfermedad (diabetes) o el motivo o trastorno al que se debe la enfermedad.

Diagnóstico Secundario

Diagnósticos que no reúnen las características del principal, presentes en el momento de ingreso o durante la estancia hospitalaria, influyendo en su tratamiento. Van siempre detrás del código principal.

Marcador de Posición

Ocupa el espacio vacío con el fin de permitir una futura expansión. Es una letra que se posiciona al final de un código de 7 caracteres, como A (fractura cerrada), B (fractura abierta), X, S (secuela), D (contacto subsiguiente para curas rutinarias).

Acrónimo

Sigla que se pronuncia como una palabra y, por el uso, se incorpora al léxico habitual en la mayoría de los casos.