Comente brevemente la importancia de los ácidos grasos saturados e insaturados

Un trabajador bancario, O.T.M., de 51 años de edad y 93 Kg. de peso, acude a una consulta médica con una serie de manifestaciones generales como sensación de malestar general, nauseas, astenia, anorexia, dolor epigástrico e hipocondrio derecho. Tras la anamnesis practicada por el médico queda en evidencia una hepatomegalia sensible a la palpación, y una probable coluria, además de otros antecedentes no incluidos aquí. La ficha clínica indica que OTM estuvo hospitalizado aproximadamente 4 meses antes aquejado de una hemorragia digestiva con un Hto de 21 % con hemoglobinemia de 6.9 g/dl por lo cual fue necesario transfundirle 4 unidades de eritrocitos.
Dados los antecedentes mencionados se solicitan los siguientes exámenes de laboratorio:
Bilirrubina total 6.9 mg/dl
Bilirrubina directa: 4.2 mg/dl
Bilirrubina indirecta
Proteínas totales 6.6 g/dl
Albúmina 3.2 g/dl
Globulinas 3.4 g/dl
ALAT (ALT) 158 U/L
ASAT (AST) 389 U/L
Fosfatasa alcalina 214 U/L
TP 68 % de la actividad
Otros parámetros en este caso:
Anticuerpos anti HBA negativo
Anticuerpos anti HBV negativo

1. ¿Cuál cree usted que puede ser el diagnóstico más probable? Fundamente brevemente su respuesta. (3 puntos) y Cómo podría diferenciar (por el laboratorio) si se trata un cuadro de agudo o un cuadro crónico? (5 puntos)

El diagnostico más probable es una hepatitis viral de tipo C.
Aunque la mayor parte de las hepatitis C evoluciona hacia la cronicidad en forma silenciosa, en este caso, los valores de las pruebas de laboratorio son claramente compatibles con una inflamación hepática aguda (hepatitis).
Aunque el 85% de estas hepatitis son asintomáticas se describen casos que cursan en forma semejante a las otras hepatitis virales. El antecedente de las transfusiones previas sugiere que debe investigarse esta posibilidad buscando la presencia de anticuerpos específicos por ELISA o directamente el virus por PCR en tiempo real.
El carácter agudo o crónico lo establece el médico principalmente por la anamnesis y sintomatología. En la fase aguda el diagnóstico de laboratorio se hace principalmente por un perfil hepático. En este período por lo general no es posible encontrar anticuerpos o a lo más anticuerpos IgM. Solo se pueden encontrar antígenos (por ejemplo en el caso de la hepatitis B es característica la presencia del antígeno de superficie o HBsAg que se puede detectar por ELISA). En las fases agudas - cuando se sospecha la etiología viral- lo ideal es buscar el antígeno a través de la detección de RNA viral por métodos de biología molecular como se indicó anteriormente.
. Por otro lado, la disminución de la síntesis proteica de protrombina con albúmina normal también habla a favor de un cuadro agudo con menos de 3 semanas de evolución. (La albúmina tiene una vida media de 20 días y la disminución de albúmina en ausencia de otras causas como nefropatía sería indicadora de insuficiencia hepática crónica)

¿Cómo interpreta el aumento de la bilirrubina directa?, ¿por qué aumenta la bilirrubina directa en este caso? (4 puntos)

El aumento de bilirrubina directa en este caso es un indicador de ictericia hepática (la bilirrubina directa indica ictericia que está conjugada y por lo tanto puede ser hepática o post-hepática, pero las transaminasas indican que el problema está en el hígado)
Los hepatocitos conjugan la bilirrubina pero la excreción hacia la vesícula e intestino es insuficiente debido a la inflamación que dificulta la circulación de la bilis por los canalículos hepáticos, el resultado es que la bilirrubina conjugada se devolverá hacia la circulación sanguínea.

Si se realizara un examen de orina paralelamente al de sangre: ¿Cómo espera encontrar los resultados para bilirrubinuria y urobilinogeno? Explique fundamentando brevemente su respuesta. (3 puntos)
La bilirrubina directa (conjugada) es soluble, razón por la cual es filtrada por el glomérulo y aparecerá en la orina (coluria)
Durante el período en el cual hay obstrucción intrahepática la bilirrubina no es excretada hacia el intestino y en consecuencia disminuye la producción de urobilinógeno.

Comente los resultados de la actividad de las transaminasas (interprételos). (4 puntos)
La ALAT o transaminasa glutámico pirúvica es una enzima unilocular de localización citoplasmática indicadora de inflamación. Generalmente en las hepatitis es liberada en gran cantidad (debido a la gran masa hepática) con lo cual aumenta su actividad sérica por sobre la ASAT (transaminasa glutámico oxalo acética) que por tener localización mitocondrial y citoplasmática (bilocular) es liberada en menor cantidad, excepto cuando hay necrosis de los hepatocitos. En este último caso la relación se invierte lo cual es un indicador de mal pronóstico.
Existe un índice llamado Índice de De-Ritis que se obtiene dividiendo ASAT/ALAT y que normalmente es menor que 1. Cuando el índice de De Ritis es mayor que 1 se interpreta como una señal de grave daño hepático y en consecuencia de mal pronóstico.

¿Qué podría decir respecto de la función de síntesis proteica en este paciente? Fundamente su respuesta (4 puntos)
Aún cuando la concentración de proteínas totales se encuentra dentro del rango de referencia, esto solo se debe a la larga vida media de las proteínas, pero la disminución de la síntesis de protrombina en este caso es indicador de una caída en la síntesis proteica y si no se toman medidas inmediatas eso se reflejará próximamente en una caída de la concentración sérica del resto de las proteínas sintetizadas por el hígado.

¿Cómo podría diferenciar si la fosfatasa alcalina en un paciente tiene origen hepático u otra procedencia? (4 puntos)
Para establecer el origen hep?tico de fosfatasa alcalina lo m?s com?n es hacer la determinaci?n complementaria de ?GT. Tambi?n es posible (pero mucho menos utilizado) medir una isoenzima espec?fica de h?gado llamada 5 nucleotidasa.

 

 

¿Cuáles exámenes de laboratorio pueden contribuir al diagnóstico de hepatitis autoinmune? (2 puntos) (solo nombrar)
Pruebas hepáticas: positivas
Anticuerpos contra virus (A, B, Epstein Barr y Citomegalovirus): negativo
Hipergammaglobulinemia
Y la presencia de algunos de los siguientes auto anticuerpos:
ANA (Anticuerpos antinucleares)
ASMA: (Anticuerpos anti musculo liso)
En una variedad de hepatitis autoinmune que se da preferentemente en niños y jóvenes se pueden encontrar anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón (LKM-1). LKM-1: (Liver, kidney Microsomal)

¿Cuál es la principal causa de pancreatitis crónica?, ¿Cuáles exámenes de laboratorio contribuyen a su diagnóstico? (3 puntos)
El alcoholismo es causante del 80 % de las pancreatitis crónicas. Por razones desconocidas, estos pacientes secretan al jugo pancreático una proteína que precipita sales de calcio lo que obstruye gradualmente los conductos.
El laboratorio clínico contribuye al diagnóstico realizando exámenes de amilasemia, amilasuria de 24 horas y lipasemia. La determinación de lipasa es más sensible y específica pero es menos utilizada. El valor de estos análisis está restringido a las pancreatitis agudas y a las fases de reagudización de las pancreatitis crónicas También puede ser de utilidad en algunos casos la determinación de grasas en deposición.

¿Porqué la amilasa aparece en la orina y que valor o significado tiene la determinación de amilasuria conjuntamente con amilasemia? (3 puntos)
Debido a su bajo peso molecular (menor de 45 kD) y su carácter soluble es eliminada por filtración glomérular.
El significado está dado por ser útil en el seguimiento de las pancreatitis ya que los valores del suero se normalizan antes que los de la orina de 24 horas.

MT es un varón, obeso, de 47 años con antecedentes de vida sedentaria que en los últimos meses había experimentado fatiga, sed inusual, y poliuria. Refiere que se levanta varias veces en la noche con necesidad de orinar y con sed. También describe una pérdida de peso en los últimos meses aunque no ha seguido ninguna dieta especial.
Por sugerencia de su familia acude a la consulta de un médico quien solicita los siguientes exámenes de laboratorio:

examens	Resul.	refer.
glucosa mg/dl	365
colesterol T mg/dl	343	<>
HDL colesterol mg/dl	20	>45
trigliceridos mg/dl	416	<>
Hb A1c %	10.4
glucosuria g/dl	12
cuerpos cetonicos	negativo
proteinuria	negativo

 LDL <150>150>

 Se trata de un paciente con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular al tener todos los
parámetros del perfil lipídico alterados además de ser mayor de 45 años y tener diabetes.

¿Cuál es el diagnóstico más probable? Fundamente. (4 puntos)
La glicemia en ayunas de 365 mg/dL más la glucosuria hacen el diagnóstico de diabetes mellitus. La edad de presentación mayor de 45 años, la obesidad y el sedentarismo permiten establecer que se trata probablemente de una diabetes mellitus tipo 2.

Interprete los valores de Hb glicosilada ¿Cuál es el significado? (2 puntos)
Normalmente los valores de Hemoglobina glicosilada no debe superar el 7 % y el paciente tienen sobre 10 % lo cual significa que el paciente tuvo alzas de glicemia en el transcurso de los últimos 120 días.
La Hb glicosilada no tiene valor diagnóstico y no se justifica en este caso. Su principal utilidad está para el seguimiento y control de los pacientes con diabetes.

¿Cómo explica la pérdida de peso? (2 puntos)
Debido a la incapacidad de utilizar glucosa como fuente principal para obtener E, los diabéticos usan la beta oxidación de los lípidos y catabolismo proteico para obtener la E necesaria.
La deshidratación por la poliuria también influye.

¿Qué valor tendría la realización de microalbuminuria en este caso? (2 puntos)
La microalbuminuria de 24 horas es un examen que se utiliza para la detección precoz de nefropatías en los diabéticos.
El fundamento de su uso es que la microalbuminuria es indicador de daño endotelial y por lo tanto es importante en el seguimiento de los diabéticos y los hipertensos.

¿Qué es? y ¿En qué caso es útil la determinación del péptido C? (2 puntos)
Es un péptido que se escinde de la proinsulina cuando se transforma en insulina activa en los gránulos de las células ? de los islotes de Langerhans en el páncreas..
La insulina sintética no tiene péptido C, por lo cual la medición de este péptido es un reflejo de la síntesis de insulina endógena y se utiliza para obtener esta información de pacientes en tratamiento con insulina.
La concentración de péptido C es equimolar con la concentración de insulina sérica.

¿En qué consiste la prueba de resistencia a la insulina? ¿Para qué sirve? (utilidad clínica) (3 puntos)
La resistencia a la insulina es la incapacidad de responder a concentraciones normales de insulina. Los pacientes con resistencia a la insulina requieren cada vez concentraciones más altas de insulina para lograr la regulación de los niveles de glucosa sanguínea.
La prueba consiste en administrar una sobrecarga de glucosa ( 1 g/Kg peso) -después de verificar la glicemia basal- y se mide la insulina a los 30, 60 y 120 minutos después.
Se traza una curva de la concentración de insulina v/s el tiempo
Sirve para detectar a pacientes en riesgo de desencadenar diabetes mellitus tipo 2.

¿Cómo interpreta una glicemia en ayunas de 95 mg/dl con una insulinemia post carga aumentada? (2 puntos)
Es característico de la pre diabetes de tipo 2. El paciente puede regular la concentración fisiológica de glucosa pero el test Indica que se requiere mayor cantidad de insulina para normalizar el valor de la glicemia.

 

¿Cómo esperaría encontrar la glucosuria en una tipo persona con una glicemia de
130 mg/dl? Fundamente su respuesta. (3 puntos)
Normal. El umbral renal para la glicemia es 180 mg/dl lo que indica que sobre ese valor la glucosa Aparecerá en la orina.

 

¿Qué es la enfermedad de Gilbert? ¿Cómo se encuentran los parámetros de laboratorio en el caso de las pruebas hepáticas? (4 puntos)
Síndrome hereditario multifactorial que consiste en la incapacidad del hígado para conjugar la bilirrubina no conjugada. El defecto más importante se debe a una mutación en la glucoronil transferasa
Habrá un aumento moderado de bilirrubina indirecta. Los demás parámetros suelen estar normales

¿Qué son los omega 3? ¿Cuál es su origen? ¿Qué importancia tienen su inclusión en la dieta? (4 puntos)
Los omega 3 son ácidos grasos que tienen doble enlace en el carbono 3 (a partir del grupo
metilo o carbono omega) y pueden ser insaturados o poliinsaturados.
Ejemplos y origen:
ALA (ácido alfa linolenico) presentes en aceites vegetales como germen de trigo, nueces,
EPA (ácido eicosapentanoico) aceites de pescado como salmón, atún, etc.
DHA (ácido Docosahexanoico) aceites de pescado como salmón, atún, etc.
La importancia de estos lípidos es que son constituyentes esenciales de las membranas especialmente en tejido nervioso y no pueden ser sintetizados por el organismo, razón por la cual deben ser aportados por la dieta.

¿Cómo explicaría el aumento de las LDL- colesterol y colesterol total a nivel genético? (2 puntos)
El colesterol puede aumentar debido a la incapacidad para captar o internalizar las LDL. Generalmente el defecto es la falta de expresión del receptor para LDL con la consecuencias de aumento del colesterol sanguíneo.
También se ha descrito la sobre expresión del gen que codifica la apo B que se asocia a las VLDL.

Describa brevemente el proceso de formación de un ateroma y las causas que favorecen su formación
La sobre expresión de receptores de lipoproteínas (LRP1) y la captación de lipoproteínas oxidadas por los monocito-macrófagos los que tienden a depositarse en la capa intima de las arterias son la principal causa.
Los macrófagos que han captado lipoproteínas se transforman en células espumosas, estas células terminan por estallar y formar una masa de macrófagos muertos, colesterol, ácidos grasos, y triacilglicéridos lo que unido a la inflamación local de la íntima, reduce mucho el lumen interno de la arteria. Esto, sumado a producción de colágeno en el punto de lesión, que atrapa la masa formada, es lo que acaba formando la placa

Comente brevemente la importancia de los ácidos grasos saturados e insaturados
Los ácidos grasos saturados son importantes para el metabolismo lipídico, pero no son imprescindibles en la dieta. En cambio los ácidos grasos insaturados son esenciales ya que no pueden ser sintetizados por el organismo