Consideraciones Farmacológicas Clave en el Manejo de la Migraña

Interacciones Farmacológicas Relevantes

Fluoxetina y Sumatriptán: Riesgo de Síndrome Serotoninérgico

La fluoxetina inhibe la recaptación de serotonina, un neurotransmisor que, al aumentar su disponibilidad, puede actuar sobre receptores de serotonina, incluido el 5-HT_1D, el cual es activado por sumatriptán.

Esto puede desencadenar una reacción adversa a medicamento (RAM) poco frecuente denominada síndrome serotoninérgico, que se manifiesta con síntomas tales como:

• Confusión
• Alucinaciones
• Convulsiones
• Cambios extremos en la presión arterial
• Taquicardia
• Fiebre
• Sudoración excesiva
• Temblores
• Visión borrosa
• Espasmos o rigidez muscular
• Falta de coordinación
• Dolor abdominal
• Náuseas
• Vómitos
• Diarrea

Los casos más severos pueden resultar en coma e incluso la muerte.

Interacciones con Antiepilépticos y Ansiolíticos (Valproato, Alprazolam, Gabapentina)

• El Valproato tiene propiedades ansiolíticas por su acción sobre el receptor GABA_A, pero no hay reportes de interacciones con sumatriptán.
• El alprazolam es una benzodiazepina agonista alostérico del receptor GABA.
• La Gabapentina reduce las corrientes de calcio al disminuir la exposición de canales de calcio en la membrana neuronal. Si bien es un adyuvante para el tratamiento del dolor neuropático, no se usa habitualmente en migraña.

Los tres fármacos mencionados (Valproato, Alprazolam, Gabapentina) se pueden asociar a sumatriptán sin constituir una contraindicación.

Contraindicaciones y Perfil de Seguridad de los Triptanes y Ergotamina

Sumatriptán y Riesgo Cardiovascular

El sumatriptán produce constricción de grandes vasos, incluyendo arterias coronarias, por lo que es posible la aparición de dolor anginoso por su uso. Por esta razón, está contraindicado en enfermedad coronaria. Sin embargo, otros triptanes como el naratriptán o zolmitriptán tienen menos reacciones coronarias.

Ergotamina: Efectos Vasoconstrictores

Igualmente, la ergotamina también es vasoconstrictora, especialmente de las arterias coronarias (en general, produce contracción del músculo liso, incluido el vascular y el uterino).

Otras Reacciones Adversas Comunes

Otras RAM de sumatriptán incluyen parestesias y mareo, pero ciertamente no hemorragia intestinal ni hepatotoxicidad.

Ideación Suicida

La ideación suicida puede ocurrir con ciertos antidepresivos y antipsicóticos, pero no se ha asociado típicamente con la terapia antimigrañosa específica como los triptanes.

Estrategias de Tratamiento: Profilaxis vs. Fase Aguda

Propranolol en la Profilaxis de la Migraña

Aunque el mecanismo antimigrañoso del propranolol no está completamente claro, se ha propuesto que disminuye la vasoconstricción desencadenante de las crisis migrañosas. Es el fármaco más frecuentemente usado como profilaxis de la migraña.

Una de las teorías de la migraña propone que las crisis comienzan con la activación inicial de centros monoaminérgicos en el SNC (RAFE para 5-HT y Locus Ceruleus para NE); cuyas proyecciones, entre otros efectos, promoverían vasoconstricción inicial acompañada de hipoxias focales y liberación de mediadores algogénicos e inflamatorios (PGs, Sustancia P, CGRP, etc.) que llevan a la vasodilatación y posterior activación de terminales del trigémino, desencadenando la respuesta dolorosa de la migraña. Así, la prevención de los eventos iniciales (pre-vasodilatación) sería clave para la profilaxis de los ataques migrañosos.

Uso de Analgésicos en la Crisis Aguda

El uso de analgésicos, bien sean AINEs u opioides, se reserva para las crisis migrañosas, no para la profilaxis.

Antidepresivos Tricíclicos: Rol en Profilaxis y Riesgos

Aunque se ha reportado cierto beneficio por el uso de antidepresivos tricíclicos como profilaxis de la migraña, es riesgoso usarlos en conjunto con sumatriptán en la fase aguda por el riesgo de desencadenar un síndrome serotoninérgico (aunque este riesgo es menor que con los inhibidores de la recaptación de serotonina).