Criterios Clínicos y Modos de Ventilación Mecánica (VM) en Cuidados Intensivos

Indicaciones Clínicas para la Ventilación Mecánica (VM)

La indicación de iniciar la ventilación mecánica se basa en la presencia de signos de insuficiencia respiratoria inminente o establecida. Estos incluyen:

• Taquipnea y disnea.
• Frecuencia Respiratoria (FR) > 35 respiraciones por minuto.
• Cianosis.
• Utilización de músculos accesorios.
• Respiración paradójica.
• Alteraciones del estado de conciencia: excitación psicomotriz, confusión mental y obnubilación.
• Inestabilidad hemodinámica: taquicardia, hipertensión arterial (HTA).

Parámetros Gasométricos y Mecánicos de Fracaso

Los siguientes valores sugieren la necesidad de soporte ventilatorio:

• Gasometría: Presión arterial de oxígeno ($\text{PaO}_2$) < 60 mmHg, Presión arterial de dióxido de carbono ($\text{PaCO}_2$) > 55 mmHg, Índice $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2$ < 200.
• Volumen corriente ($\text{CV}$) < 15 mL/Kg de peso.
• Presión inspiratoria máxima ($\text{Pimáx}$) < 25 cmH2O.
• Índice de Tobin: $\text{FR}/\text{Vt}$ (litros) > 100, indicativo de fracaso en el destete.

Objetivos de la Ventilación Mecánica

Objetivos Fisiológicos de la VM

La implementación de la ventilación mecánica busca optimizar la función pulmonar y sistémica:

• Mejorar el intercambio gaseoso.
• Mantener o restaurar el volumen pulmonar y modificar la relación Presión/Volumen (P/V).
• Reducir el trabajo respiratorio.
• Mejorar la oxigenación tisular.

Objetivos Clínicos de la VM

Desde una perspectiva asistencial, los fines principales son:

• Mejorar la hipoxemia.
• Corregir la acidosis respiratoria.
• Aliviar la disnea y el disconfort.
• Prevenir o tratar atelectasias.
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
• Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular (n-m).
• Disminuir el consumo de oxígeno ($\text{VO}_2$) sistémico y miocárdico.
• Reducir la Presión Intracraneal (PIC).
• Estabilizar la pared torácica.

Modos Ventilatorios Principales

Clasificación por Control del Esfuerzo

Ventilación Controlada

El ventilador proporciona el trabajo mecánico completo. El paciente no puede generar inspiración mediante esfuerzo propio. Está indicada en pacientes sin esfuerzo respiratorio detectable o efectivo.

Ventilación Asistida/Controlada

El ventilador responde al esfuerzo del paciente (asistencia) y, además, asegura un número preestablecido de respiraciones (control).

Ventilación Mandatoria Intermitente (SIMV)

El ventilador administra respiraciones a una frecuencia preestablecida, pero el paciente tiene la capacidad de respirar espontáneamente entre estas respiraciones mandatorias.

Ventilación Intermitente Sincronizada (SIMV con soporte)

Es similar a la anterior, pero las respiraciones mandatorias se inician sincronizadas con los esfuerzos inspiratorios detectados del paciente.

Presión Positiva de Soporte (PSV)

Se aplica soporte de presión a cada respiración espontánea para alcanzar una presión predeterminada. Se utiliza frecuentemente con la ventilación sincronizada o durante el destete con CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea).

Fases del Ciclo Respiratorio en VM

En el ciclo respiratorio asistido por ventilación mecánica se distinguen cuatro fases fundamentales:

1. Disparo o Inicio de la Inspiración: El evento que activa el inicio del ciclo (puede ser tiempo, esfuerzo del paciente o presión).
2. Mantenimiento de la Inspiración: Fase de administración del gas.
3. Ciclado: El evento que finaliza la inspiración (puede ser por tiempo, volumen o flujo).
4. Espiración: Fase pasiva o activa de salida del gas.

Variables de Control en Modos Ventilatorios

Los modos se diferencian por la variable que el operador programa para controlar el ciclo:

1. Controlada por Volumen (Volume Control - VC)

• Parámetros programados: Volumen Corriente ($\text{Vt}$), Flujo inspiratorio, Tiempo inspiratorio ($\text{ti}$), Relación Inversión/Espiración ($\text{I:E}$), $\text{FiO}_2$, y Trigger (sensibilidad).
• Ventaja: Asegura un volumen minuto constante, lo cual es crucial para el control de $\text{PaCO}_2$.
• Desventaja: No controla directamente las presiones máximas alcanzadas, pudiendo generar barotrauma si la complianza pulmonar disminuye.

2. Controlada por Presión (Pressure Control - PC)

• Parámetros programados: Presión Inspiratoria Máxima ($\text{PIM}$), $\text{PEEP}$, $\text{ti}$, $\text{I:E}$, $\text{FiO}_2$, y Trigger.
• Ventaja: Evita la lesión pulmonar asociada a VM (volutrauma/barotrauma) al limitar la presión máxima.
• Desventaja: No se asegura un volumen corriente fijo; este puede variar significativamente si cambian las resistencias o la complianza del sistema respiratorio del paciente.