Delirium: Un Trastorno Neurocognitivo Agudo

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Delirium: Inicio Agudo, Fluctuante y Multifactorial

El delirium es un síndrome cerebral orgánico agudo caracterizado por un inicio fluctuante, alteración de las funciones cognitivas superiores y una etiología compleja y multifactorial. Afecta principalmente a personas mayores y a menudo se diagnostica de manera tardía, lo que lleva a una terapéutica inapropiada. Puede manifestarse con ideas delirantes y alucinaciones. Se le conoce también como psicosis cerebral aguda.

Epidemiología

  • Comunidad: 1% en mayores de 60 años.
  • Admisiones hospitalarias: 10-20%.
  • Durante la internación: 15-30%.
  • Postoperatorio: 10%.
  • Cirugía cardíaca a cielo abierto: 30%.
  • Cirugía de cataratas: 1-3%.
  • Cirugía ortopédica global: 25%.
  • Cirugía de cadera: 30-60%.
  • Hospitalizados por cáncer: 25%.
  • Hospitalizados por VIH: 30-40%.
  • Institucionalizados (≥ 75 años): 60% en algún momento de su estadía.

Pronóstico

Mortalidad a 1 mes:

  • Controles: 5%
  • Delirium: 14%

Mortalidad a 6 meses:

  • Controles: 10%
  • Delirium: 22%

Cuatro resultados posibles:

  • Recuperación plena.
  • Progreso a un síndrome cerebral orgánico irreversible.
  • Progreso a una psicosis funcional.
  • Muerte.

Duración

  • 1-6 días: 60%
  • 7-13 días: 20%
  • 2-4 semanas: 15%
  • Más de 1 mes: 5%

Causas

Causas más frecuentes:

  • Epilepsia y estados post-ictales.
  • Infecciones: meningitis, encefalitis.
  • Traumatismo craneoencefálico (TEC): contusión, hemorragia subaracnoidea (HSA).

Causas extracraneales:

  • Fármacos: sedantes, tranquilizantes.
  • Otros fármacos: antialérgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, glucósidos, cardíacos, cimetidina, feniciclina, salicilatos, esteroides.
  • Disfunción endocrina: hipo o hiperfunción de hipófisis, páncreas, glándulas suprarrenales, tiroides y paratiroides.
  • Enfermedades de órganos no endocrinos: encefalopatía hepática, urémica, narcosis por CO2, insuficiencia cardíaca, arritmias.
  • Deficiencias: hipotensión, deficiencia de tiamina.
  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
  • Desequilibrio electrolítico.
  • Estado postoperatorio.

Factores desencadenantes:

  • Desequilibrio metabólico.
  • Abstinencia.
  • Fallo orgánico de órganos vitales.
  • Reacciones adversas a medicamentos (RAMs) con efecto anticolinérgico (antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos, oftálmicos, descongestivos).
  • Otros: hipnóticos, sedantes, anticonvulsivos, corticoides en altas dosis, AINES, bloqueadores H2, agonistas dopaminérgicos, digoxinas, narcóticos.

Neuroanatomía

Sistema Reticular Activador Ascendente (SRA):

  • Formación reticular mesencefálica, fascículo central de la calota (F. colinérgica), con proyección a núcleos talámicos e hipotálamo lateral.
  • Ganglios basales y base del cerebro.
  • Núcleo del rafe (Serotonina): Conexión con tálamo, hipotálamo, ganglios basales, hipocampo y corteza cerebral.
  • Locus Coeruleus (Noradrenalina): Corteza frontal, tálamo entero-medial, ganglios basales derechos, corteza temporo-occipital basal y medial, y corteza parietal posterior derecha.

Teorías Propuestas

NO ACLARADAS:

  • Alteración del mecanismo oxidativo cerebral.
  • Hipofunción del sistema colinérgico → SARA.
  • Disminución de las proyecciones talámicas mediales.
  • Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral (TNF).
  • Alteración de la relación triptófano-fenilalanina.

Hallazgos de laboratorio:

  • Disminución de beta-endorfinas y somatostatina en líquido cefalorraquídeo (LCR).
  • Disminución de triptófano plasmático en el delirium postoperatorio.

Reserva Cerebral

  • Neurotransmisores colinérgicos: Memoria y atención.
  • Hiperfunción de la dopamina: Regula el estado de sueño/vigilia (también la conciencia).
  • Aumento o disminución de serotonina: Regulación del sueño REM.
  • GABA: Control de la ansiedad.
  • Glutamato: Apoptosis y necrosis o muerte celular, y libera citoquinas.

CONDUCTA POR 3 ÁREAS, ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA ALTERA CONTENIDOS:

  1. Contenidos volitivos o motores: Tendencias, deseos, impulsos, decisión.
  2. Contenidos afectivos: Emociones, sentimientos, estado de ánimo.
  3. Contenidos cognitivos: Sensación, percepción, inteligencia, memoria, imaginación.

Sistemas Neurotransmisores

  • Sistema colinérgico: Proyecciones corticales directas o indirectas.
  • Sistema monoaminérgico: C. histaminérgica (hipotálamo posterior y lateral), noradrenalina, serotonina.

Funciones Cognitivas

  • SELECTIVIDAD: Permite procesar los estímulos que alcanzan los órganos sensoriales (hemisferio izquierdo).
  • VIGILANCIA: Capacidad de sostener el escrutinio de un estímulo (lóbulo parietal derecho).
  • ALERTA: Permite escudriñar el ambiente y dejar de atender un estímulo cuando hay otro de mayor importancia (lóbulo frontal).
  • AMPLITUD: O limitación de la atención, es su extensión (hemisferio izquierdo).

Niveles de Conciencia

NIVELES DE CONCIENCIA: 1. Cuantitativo - 2 y 3 normales. 4. Parcial adormecido. 5. Inmóvil. 6. Estuporoso.

1:

  • Aspecto subjetivo: Vigilancia excesiva: Atención no fija, débil, difusa y floja.
  • Aspecto objetivo: Expresiones emocionales: Comportamiento poco eficaz y mal controlado, mezcladas.
  • Electroencefalograma (EEG): Desincronización: Amplitud media y baja. Frecuencia rápida.

2: Vigilancia atenta:

  • Flexible y selectiva en función de las necesidades de adaptación.
  • Expresión atenta: Comportamiento eficaz. Reacciones rápidas y óptimas de adaptación.
  • EEG: Sincronización parcial: Amplitud baja, frecuencia rápida.

3: Vigilancia distendida:

  • Atención flotante, no concentrada, asociaciones libres y disminución relativa de la conciencia del mundo exterior.
  • Expresión relajada: Buena eficacia, actividades automáticas y ciertas formas de pensamiento creativo.
  • Sincronización: Ritmo alfa óptimo.

4: Ensoñación:

  • Percepción atenuada de los estímulos del mundo exterior.
  • Adormecimiento: Baja calidad de comportamiento. Falta de coordinación. Escasa ordenación temporal.
  • Ondas lentas: Disminución del ritmo alfa y aparición de ondas de baja amplitud.

5: Sueño ligero:

  • Mundo exterior apenas perceptible.
  • Inmovilidad: Nula adaptación.
  • Ondas fusiformes: Bajo voltaje y relativamente rápidas.

6: Sueño profundo:

  • Pérdida de conciencia para los estímulos externos. Hay algunas respuestas motoras.
  • Estupor: Nula adaptación al mundo exterior.
  • Ondas delta: Gran amplitud y lentas.

7: Coma:

  • Respuestas motoras apenas perceptibles.
  • Coma: Nula adaptación y ondas lentas irregulares con tendencia a trazo isoeléctrico.

Criterios Diagnósticos del DSM-IV

Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención. Alteraciones cognitivas, déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente o en curso.

Subtipos de Delirium

Hiperactivo (Hiperalerta o Agitante)

  • Alucinaciones (visuales).
  • Ilusiones.
  • Agitación.
  • Desorientación.
  • Excitación psicomotriz.

Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia, alteración psicótica.

Hipoactivo (Hipoalerta o Letárgico)

  • Confusión moderada.
  • Desorientación.
  • Sedación.
  • Apatía.
  • Tendencia a la somnolencia.

Diagnóstico diferencial: depresión, demencia.

Mixto

Combina características de los subtipos hiperactivo e hipoactivo.

Estadio Prodrómico

Se presenta en un alto porcentaje de los pacientes (81% según reporte de Morse y Litin) y puede durar de unas horas a un día.

Síntomas:

  • Trastornos del sueño (sueños vívidos o insomnio).
  • Inquietud e irritabilidad.
  • Dificultad en la concentración y el pensamiento lógico.
  • Atención aumentada para imágenes y sonidos.
  • Cansancio y fatigabilidad.
  • Decaimiento general.
  • Ansiedad.
  • En ocasiones, alteraciones perceptuales (ilusiones, alucinaciones).

Tratamiento

  • Farmacoterapia etiológica.
  • Evitar el tratamiento sintomático.
  • Controlar los síntomas conductuales o psicóticos.
  • Mejorar la función cognitiva (metas).

Fármacos

  • Haloperidol: 1-2 mg/día cada 2-4 horas, máximo 10 días.
  • Pacientes ancianos: 0.25-0.50 mg cada 4 horas.
  • Pacientes graves: 10 mg EV o 5-10 mg/hora EV (controlar ECG).
  • Nuevos: risperidona, olanzapina, quetiapina.

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