Delirium: Un Trastorno Neurocognitivo Agudo

Delirium: Inicio Agudo, Fluctuante y Multifactorial

El delirium es un síndrome cerebral orgánico agudo caracterizado por un inicio fluctuante, alteración de las funciones cognitivas superiores y una etiología compleja y multifactorial. Afecta principalmente a personas mayores y a menudo se diagnostica de manera tardía, lo que lleva a una terapéutica inapropiada. Puede manifestarse con ideas delirantes y alucinaciones. Se le conoce también como psicosis cerebral aguda.

Epidemiología

• Comunidad: 1% en mayores de 60 años.
• Admisiones hospitalarias: 10-20%.
• Durante la internación: 15-30%.
• Postoperatorio: 10%.
• Cirugía cardíaca a cielo abierto: 30%.
• Cirugía de cataratas: 1-3%.
• Cirugía ortopédica global: 25%.
• Cirugía de cadera: 30-60%.
• Hospitalizados por cáncer: 25%.
• Hospitalizados por VIH: 30-40%.
• Institucionalizados (≥ 75 años): 60% en algún momento de su estadía.

Pronóstico

Mortalidad a 1 mes:

• Controles: 5%
• Delirium: 14%

Mortalidad a 6 meses:

• Controles: 10%
• Delirium: 22%

Cuatro resultados posibles:

• Recuperación plena.
• Progreso a un síndrome cerebral orgánico irreversible.
• Progreso a una psicosis funcional.
• Muerte.

Duración

• 1-6 días: 60%
• 7-13 días: 20%
• 2-4 semanas: 15%
• Más de 1 mes: 5%

Causas

Causas más frecuentes:

• Epilepsia y estados post-ictales.
• Infecciones: meningitis, encefalitis.
• Traumatismo craneoencefálico (TEC): contusión, hemorragia subaracnoidea (HSA).

Causas extracraneales:

• Fármacos: sedantes, tranquilizantes.
• Otros fármacos: antialérgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, glucósidos, cardíacos, cimetidina, feniciclina, salicilatos, esteroides.
• Disfunción endocrina: hipo o hiperfunción de hipófisis, páncreas, glándulas suprarrenales, tiroides y paratiroides.
• Enfermedades de órganos no endocrinos: encefalopatía hepática, urémica, narcosis por CO2, insuficiencia cardíaca, arritmias.
• Deficiencias: hipotensión, deficiencia de tiamina.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
• Desequilibrio electrolítico.
• Estado postoperatorio.

Factores desencadenantes:

• Desequilibrio metabólico.
• Abstinencia.
• Fallo orgánico de órganos vitales.
• Reacciones adversas a medicamentos (RAMs) con efecto anticolinérgico (antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos, oftálmicos, descongestivos).
• Otros: hipnóticos, sedantes, anticonvulsivos, corticoides en altas dosis, AINES, bloqueadores H2, agonistas dopaminérgicos, digoxinas, narcóticos.

Neuroanatomía

Sistema Reticular Activador Ascendente (SRA):

• Formación reticular mesencefálica, fascículo central de la calota (F. colinérgica), con proyección a núcleos talámicos e hipotálamo lateral.
• Ganglios basales y base del cerebro.
• Núcleo del rafe (Serotonina): Conexión con tálamo, hipotálamo, ganglios basales, hipocampo y corteza cerebral.
• Locus Coeruleus (Noradrenalina): Corteza frontal, tálamo entero-medial, ganglios basales derechos, corteza temporo-occipital basal y medial, y corteza parietal posterior derecha.

Teorías Propuestas

NO ACLARADAS:

• Alteración del mecanismo oxidativo cerebral.
• Hipofunción del sistema colinérgico → SARA.
• Disminución de las proyecciones talámicas mediales.
• Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral (TNF).
• Alteración de la relación triptófano-fenilalanina.

Hallazgos de laboratorio:

• Disminución de beta-endorfinas y somatostatina en líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Disminución de triptófano plasmático en el delirium postoperatorio.

Reserva Cerebral

• Neurotransmisores colinérgicos: Memoria y atención.
• Hiperfunción de la dopamina: Regula el estado de sueño/vigilia (también la conciencia).
• Aumento o disminución de serotonina: Regulación del sueño REM.
• GABA: Control de la ansiedad.
• Glutamato: Apoptosis y necrosis o muerte celular, y libera citoquinas.

CONDUCTA POR 3 ÁREAS, ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA ALTERA CONTENIDOS:

1. Contenidos volitivos o motores: Tendencias, deseos, impulsos, decisión.
2. Contenidos afectivos: Emociones, sentimientos, estado de ánimo.
3. Contenidos cognitivos: Sensación, percepción, inteligencia, memoria, imaginación.

Sistemas Neurotransmisores

• Sistema colinérgico: Proyecciones corticales directas o indirectas.
• Sistema monoaminérgico: C. histaminérgica (hipotálamo posterior y lateral), noradrenalina, serotonina.

Funciones Cognitivas

• SELECTIVIDAD: Permite procesar los estímulos que alcanzan los órganos sensoriales (hemisferio izquierdo).
• VIGILANCIA: Capacidad de sostener el escrutinio de un estímulo (lóbulo parietal derecho).
• ALERTA: Permite escudriñar el ambiente y dejar de atender un estímulo cuando hay otro de mayor importancia (lóbulo frontal).
• AMPLITUD: O limitación de la atención, es su extensión (hemisferio izquierdo).

Niveles de Conciencia

NIVELES DE CONCIENCIA: 1. Cuantitativo - 2 y 3 normales. 4. Parcial adormecido. 5. Inmóvil. 6. Estuporoso.

1:

• Aspecto subjetivo: Vigilancia excesiva: Atención no fija, débil, difusa y floja.
• Aspecto objetivo: Expresiones emocionales: Comportamiento poco eficaz y mal controlado, mezcladas.
• Electroencefalograma (EEG): Desincronización: Amplitud media y baja. Frecuencia rápida.

2: Vigilancia atenta:

• Flexible y selectiva en función de las necesidades de adaptación.
• Expresión atenta: Comportamiento eficaz. Reacciones rápidas y óptimas de adaptación.
• EEG: Sincronización parcial: Amplitud baja, frecuencia rápida.

3: Vigilancia distendida:

• Atención flotante, no concentrada, asociaciones libres y disminución relativa de la conciencia del mundo exterior.
• Expresión relajada: Buena eficacia, actividades automáticas y ciertas formas de pensamiento creativo.
• Sincronización: Ritmo alfa óptimo.

4: Ensoñación:

• Percepción atenuada de los estímulos del mundo exterior.
• Adormecimiento: Baja calidad de comportamiento. Falta de coordinación. Escasa ordenación temporal.
• Ondas lentas: Disminución del ritmo alfa y aparición de ondas de baja amplitud.

5: Sueño ligero:

• Mundo exterior apenas perceptible.
• Inmovilidad: Nula adaptación.
• Ondas fusiformes: Bajo voltaje y relativamente rápidas.

6: Sueño profundo:

• Pérdida de conciencia para los estímulos externos. Hay algunas respuestas motoras.
• Estupor: Nula adaptación al mundo exterior.
• Ondas delta: Gran amplitud y lentas.

7: Coma:

• Respuestas motoras apenas perceptibles.
• Coma: Nula adaptación y ondas lentas irregulares con tendencia a trazo isoeléctrico.

Criterios Diagnósticos del DSM-IV

Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención. Alteraciones cognitivas, déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente o en curso.

Subtipos de Delirium

Hiperactivo (Hiperalerta o Agitante)

• Alucinaciones (visuales).
• Ilusiones.
• Agitación.
• Desorientación.
• Excitación psicomotriz.

Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia, alteración psicótica.

Hipoactivo (Hipoalerta o Letárgico)

• Confusión moderada.
• Desorientación.
• Sedación.
• Apatía.
• Tendencia a la somnolencia.

Diagnóstico diferencial: depresión, demencia.

Mixto

Combina características de los subtipos hiperactivo e hipoactivo.

Estadio Prodrómico

Se presenta en un alto porcentaje de los pacientes (81% según reporte de Morse y Litin) y puede durar de unas horas a un día.

Síntomas:

• Trastornos del sueño (sueños vívidos o insomnio).
• Inquietud e irritabilidad.
• Dificultad en la concentración y el pensamiento lógico.
• Atención aumentada para imágenes y sonidos.
• Cansancio y fatigabilidad.
• Decaimiento general.
• Ansiedad.
• En ocasiones, alteraciones perceptuales (ilusiones, alucinaciones).

Tratamiento

• Farmacoterapia etiológica.
• Evitar el tratamiento sintomático.
• Controlar los síntomas conductuales o psicóticos.
• Mejorar la función cognitiva (metas).

Fármacos

• Haloperidol: 1-2 mg/día cada 2-4 horas, máximo 10 días.
• Pacientes ancianos: 0.25-0.50 mg cada 4 horas.
• Pacientes graves: 10 mg EV o 5-10 mg/hora EV (controlar ECG).
• Nuevos: risperidona, olanzapina, quetiapina.