Delirium: Un Trastorno Neurocognitivo Agudo
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Delirium: Inicio Agudo, Fluctuante y Multifactorial
El delirium es un síndrome cerebral orgánico agudo caracterizado por un inicio fluctuante, alteración de las funciones cognitivas superiores y una etiología compleja y multifactorial. Afecta principalmente a personas mayores y a menudo se diagnostica de manera tardía, lo que lleva a una terapéutica inapropiada. Puede manifestarse con ideas delirantes y alucinaciones. Se le conoce también como psicosis cerebral aguda.
Epidemiología
- Comunidad: 1% en mayores de 60 años.
- Admisiones hospitalarias: 10-20%.
- Durante la internación: 15-30%.
- Postoperatorio: 10%.
- Cirugía cardíaca a cielo abierto: 30%.
- Cirugía de cataratas: 1-3%.
- Cirugía ortopédica global: 25%.
- Cirugía de cadera: 30-60%.
- Hospitalizados por cáncer: 25%.
- Hospitalizados por VIH: 30-40%.
- Institucionalizados (≥ 75 años): 60% en algún momento de su estadía.
Pronóstico
Mortalidad a 1 mes:
- Controles: 5%
- Delirium: 14%
Mortalidad a 6 meses:
- Controles: 10%
- Delirium: 22%
Cuatro resultados posibles:
- Recuperación plena.
- Progreso a un síndrome cerebral orgánico irreversible.
- Progreso a una psicosis funcional.
- Muerte.
Duración
- 1-6 días: 60%
- 7-13 días: 20%
- 2-4 semanas: 15%
- Más de 1 mes: 5%
Causas
Causas más frecuentes:
- Epilepsia y estados post-ictales.
- Infecciones: meningitis, encefalitis.
- Traumatismo craneoencefálico (TEC): contusión, hemorragia subaracnoidea (HSA).
Causas extracraneales:
- Fármacos: sedantes, tranquilizantes.
- Otros fármacos: antialérgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, glucósidos, cardíacos, cimetidina, feniciclina, salicilatos, esteroides.
- Disfunción endocrina: hipo o hiperfunción de hipófisis, páncreas, glándulas suprarrenales, tiroides y paratiroides.
- Enfermedades de órganos no endocrinos: encefalopatía hepática, urémica, narcosis por CO2, insuficiencia cardíaca, arritmias.
- Deficiencias: hipotensión, deficiencia de tiamina.
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
- Desequilibrio electrolítico.
- Estado postoperatorio.
Factores desencadenantes:
- Desequilibrio metabólico.
- Abstinencia.
- Fallo orgánico de órganos vitales.
- Reacciones adversas a medicamentos (RAMs) con efecto anticolinérgico (antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos, oftálmicos, descongestivos).
- Otros: hipnóticos, sedantes, anticonvulsivos, corticoides en altas dosis, AINES, bloqueadores H2, agonistas dopaminérgicos, digoxinas, narcóticos.
Neuroanatomía
Sistema Reticular Activador Ascendente (SRA):
- Formación reticular mesencefálica, fascículo central de la calota (F. colinérgica), con proyección a núcleos talámicos e hipotálamo lateral.
- Ganglios basales y base del cerebro.
- Núcleo del rafe (Serotonina): Conexión con tálamo, hipotálamo, ganglios basales, hipocampo y corteza cerebral.
- Locus Coeruleus (Noradrenalina): Corteza frontal, tálamo entero-medial, ganglios basales derechos, corteza temporo-occipital basal y medial, y corteza parietal posterior derecha.
Teorías Propuestas
NO ACLARADAS:
- Alteración del mecanismo oxidativo cerebral.
- Hipofunción del sistema colinérgico → SARA.
- Disminución de las proyecciones talámicas mediales.
- Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral (TNF).
- Alteración de la relación triptófano-fenilalanina.
Hallazgos de laboratorio:
- Disminución de beta-endorfinas y somatostatina en líquido cefalorraquídeo (LCR).
- Disminución de triptófano plasmático en el delirium postoperatorio.
Reserva Cerebral
- Neurotransmisores colinérgicos: Memoria y atención.
- Hiperfunción de la dopamina: Regula el estado de sueño/vigilia (también la conciencia).
- Aumento o disminución de serotonina: Regulación del sueño REM.
- GABA: Control de la ansiedad.
- Glutamato: Apoptosis y necrosis o muerte celular, y libera citoquinas.
CONDUCTA POR 3 ÁREAS, ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA ALTERA CONTENIDOS:
- Contenidos volitivos o motores: Tendencias, deseos, impulsos, decisión.
- Contenidos afectivos: Emociones, sentimientos, estado de ánimo.
- Contenidos cognitivos: Sensación, percepción, inteligencia, memoria, imaginación.
Sistemas Neurotransmisores
- Sistema colinérgico: Proyecciones corticales directas o indirectas.
- Sistema monoaminérgico: C. histaminérgica (hipotálamo posterior y lateral), noradrenalina, serotonina.
Funciones Cognitivas
- SELECTIVIDAD: Permite procesar los estímulos que alcanzan los órganos sensoriales (hemisferio izquierdo).
- VIGILANCIA: Capacidad de sostener el escrutinio de un estímulo (lóbulo parietal derecho).
- ALERTA: Permite escudriñar el ambiente y dejar de atender un estímulo cuando hay otro de mayor importancia (lóbulo frontal).
- AMPLITUD: O limitación de la atención, es su extensión (hemisferio izquierdo).
Niveles de Conciencia
NIVELES DE CONCIENCIA: 1. Cuantitativo - 2 y 3 normales. 4. Parcial adormecido. 5. Inmóvil. 6. Estuporoso.
1:
- Aspecto subjetivo: Vigilancia excesiva: Atención no fija, débil, difusa y floja.
- Aspecto objetivo: Expresiones emocionales: Comportamiento poco eficaz y mal controlado, mezcladas.
- Electroencefalograma (EEG): Desincronización: Amplitud media y baja. Frecuencia rápida.
2: Vigilancia atenta:
- Flexible y selectiva en función de las necesidades de adaptación.
- Expresión atenta: Comportamiento eficaz. Reacciones rápidas y óptimas de adaptación.
- EEG: Sincronización parcial: Amplitud baja, frecuencia rápida.
3: Vigilancia distendida:
- Atención flotante, no concentrada, asociaciones libres y disminución relativa de la conciencia del mundo exterior.
- Expresión relajada: Buena eficacia, actividades automáticas y ciertas formas de pensamiento creativo.
- Sincronización: Ritmo alfa óptimo.
4: Ensoñación:
- Percepción atenuada de los estímulos del mundo exterior.
- Adormecimiento: Baja calidad de comportamiento. Falta de coordinación. Escasa ordenación temporal.
- Ondas lentas: Disminución del ritmo alfa y aparición de ondas de baja amplitud.
5: Sueño ligero:
- Mundo exterior apenas perceptible.
- Inmovilidad: Nula adaptación.
- Ondas fusiformes: Bajo voltaje y relativamente rápidas.
6: Sueño profundo:
- Pérdida de conciencia para los estímulos externos. Hay algunas respuestas motoras.
- Estupor: Nula adaptación al mundo exterior.
- Ondas delta: Gran amplitud y lentas.
7: Coma:
- Respuestas motoras apenas perceptibles.
- Coma: Nula adaptación y ondas lentas irregulares con tendencia a trazo isoeléctrico.
Criterios Diagnósticos del DSM-IV
Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención. Alteraciones cognitivas, déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente o en curso.
Subtipos de Delirium
Hiperactivo (Hiperalerta o Agitante)
- Alucinaciones (visuales).
- Ilusiones.
- Agitación.
- Desorientación.
- Excitación psicomotriz.
Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia, alteración psicótica.
Hipoactivo (Hipoalerta o Letárgico)
- Confusión moderada.
- Desorientación.
- Sedación.
- Apatía.
- Tendencia a la somnolencia.
Diagnóstico diferencial: depresión, demencia.
Mixto
Combina características de los subtipos hiperactivo e hipoactivo.
Estadio Prodrómico
Se presenta en un alto porcentaje de los pacientes (81% según reporte de Morse y Litin) y puede durar de unas horas a un día.
Síntomas:
- Trastornos del sueño (sueños vívidos o insomnio).
- Inquietud e irritabilidad.
- Dificultad en la concentración y el pensamiento lógico.
- Atención aumentada para imágenes y sonidos.
- Cansancio y fatigabilidad.
- Decaimiento general.
- Ansiedad.
- En ocasiones, alteraciones perceptuales (ilusiones, alucinaciones).
Tratamiento
- Farmacoterapia etiológica.
- Evitar el tratamiento sintomático.
- Controlar los síntomas conductuales o psicóticos.
- Mejorar la función cognitiva (metas).
Fármacos
- Haloperidol: 1-2 mg/día cada 2-4 horas, máximo 10 días.
- Pacientes ancianos: 0.25-0.50 mg cada 4 horas.
- Pacientes graves: 10 mg EV o 5-10 mg/hora EV (controlar ECG).
- Nuevos: risperidona, olanzapina, quetiapina.