Demografía, Salud Pública y Enfoques Comunitarios en Chile: Conceptos Fundamentales

Indicadores Demográficos Clave

Fecundidad

• Tasa Bruta de Natalidad: Número de nacidos vivos por cada 1000 habitantes en un año determinado. Mide la natalidad: impacto de los nacimientos en el crecimiento y estructura de la población.
• Tasa de Fecundidad General: Número de nacidos vivos por cada 1000 mujeres en edad fértil (15-49 años) en un año X.
• Tasa Específica de Fecundidad: Número de nacidos vivos por cada 1000 mujeres de un determinado grupo de edad en un año determinado.

Mortalidad

• Tasa Bruta de Mortalidad: Número de defunciones por cada 1000 habitantes en un año determinado.
• Tasa Específica de Mortalidad por Edad: Número de defunciones de un determinado grupo de edad por cada 1000 habitantes de ese grupo en un año determinado.
• Tasa de Mortalidad por Causa: Número de defunciones debidas a una causa específica por cada 100 mil habitantes en un año determinado.
• Tasa de Mortalidad Infantil: Número de defunciones entre los niños menores de 1 año por cada 1000 nacidos vivos en un año determinado.

Morbilidad (Medidas de Frecuencia)

Incidencia

• Un hecho incidente es un hecho NUEVO que acontece en un período determinado.
• Mide el RIESGO de enfermar.
• Es la probabilidad de desarrollar un evento nuevo en un período determinado.
• Es la llamada Incidencia Acumulada (IA).

Fórmula IA:

IA = (Número de casos nuevos) / (Número de personas libres de la enfermedad en la población expuesta al riesgo)

Prevalencia

• Número de individuos que padecen una enfermedad determinada en un momento específico, del total de la población.

Fórmula Prevalencia:

Prevalencia = (Número de casos existentes al momento T) / (Total de la población al momento T)

Fuentes de Datos Demográficos (Personas, Hogares, Viviendas)

Las fuentes de información que proveen los datos básicos necesarios para definir las características de una población provienen de dos sistemas principales:

• Basados en el empadronamiento:
  • a) Censo de población y vivienda
  • b) Encuestas demográficas
• Basados en registros:
  • a) Estadísticas o registros vitales

Transición Demográfica: Relevancia para Políticas Públicas

En demografía, tanto la natalidad, fecundidad, mortalidad y migración definen la composición y cambio de la sociedad en que vivimos, cuantificando su estructura y dinámica de cambio.

Las tendencias que se pueden observar desde los estudios de población permiten adecuar el diseño de políticas públicas al ritmo de los cambios que experimenta la sociedad de hoy. Por esta razón, el uso de la demografía en el diseño de políticas públicas permite caracterizar la población objetivo de tal modo que las medidas creadas sean pertinentes y acordes a la realidad social.

Transición Demográfica en Chile

Durante el siglo XX y lo que va del XXI, se produjeron dos cambios importantes en las tendencias demográficas:

1. Desde los años 20 se produce un descenso en la tasa de mortalidad.
2. En la década del 60, a este descenso se le suma una disminución en la tasa de natalidad, con lo que comienza la transición demográfica que actualmente está en curso.

Desde el punto de vista de la transición demográfica en América Latina, Chile se encuentra en el Grupo IV: Transición avanzada.

• Países con una natalidad y una mortalidad baja, lo que se traduce en un CRECIMIENTO BAJO (1.9%).
• Incluye a Argentina, Chile, Cuba, Uruguay y Bahamas.
• Presentan una etapa avanzada de la transición demográfica y epidemiológica.
• Niveles cada vez más bajos de fecundidad y mortalidad infantil (modificación en la estructura social y familiar).
• Claro proceso de envejecimiento poblacional: Fuerte incremento de la esperanza de vida al nacer, modificaciones en la estructura etaria, modificaciones en el perfil epidemiológico y de mortalidad por edad.

Principales Causas de Mortalidad Actuales en Chile

1. Enfermedades cardiovasculares:
   • Enfermedades hipertensivas.
   • Enfermedades isquémicas del corazón.
   • Enfermedades cerebrovasculares.
2. Tumores Malignos (Cáncer):
   • Cáncer de estómago.
   • Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón.
   • Cáncer de vesícula.
3. Enfermedades del Sistema Respiratorio.

Desafíos Actuales de la Salud Pública

• Considerar el cambio en el perfil etario de la población.
• Considerar el NUEVO perfil de morbimortalidad:
  • Según sexo, edad y condición social.
  • Factores de riesgo: Tabaquismo, consumo de drogas lícitas e ilícitas, HTA (Hipertensión Arterial), sedentarismo, malnutrición por exceso, hipercolesterolemia, DM (Diabetes Mellitus), relaciones sexuales no protegidas, estrés y depresión.

Contexto para la Reforma en Salud

Todos estos cambios ocurren en un contexto de:

• Crecimiento sostenido del PIB: Disminución del desempleo y la pobreza.
• Pero persisten:
  • Inequidades en la distribución de ingresos.
  • Inequidades en educación.
  • Inequidades en la calidad del empleo.
  • Inequidades en la distribución regional.
• Acciones previas de la Autoridad Sanitaria: Burocracia, objetivos dispersos, falta de eficacia e ineficiencia.

Se hizo necesario…

• Crear políticas públicas adecuadas al cambio global mundial.
• Regular el sistema de seguros de salud privado.
• Acreditar la homogeneidad de calidad.
• Promover acceso, financiamiento, oportunidad y calidad.
• Empoderamiento poblacional.

El país, en relación a su salud, debe:

• Responder a las necesidades propias de las personas.
• Responder a las necesidades del país en su conjunto.
• Considerar la perspectiva de su desarrollo, sustentabilidad y cohesión social.

Objetivos de la Reforma (2000-2010)

• Alcanzar objetivos sanitarios definidos.
• Separar funciones en el ámbito de salud.
• Establecer un plan de salud.
• Desarrollar un modelo de atención centrado en el sujeto y con énfasis en atención primaria.

Situación Epidemiológica: Enfermedades Crónicas (EC)

El aumento de la expectativa de vida y la decreciente tasa de natalidad han modificado la estructura poblacional de Chile, llevándola hacia una transición epidemiológica avanzada, donde la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad están dadas principalmente por Enfermedades Crónicas (EC).

Las EC se caracterizan por:

• Un curso prolongado.
• Ausencia de resolución espontánea.
• Rara vez se curan totalmente.
• Sin embargo, actuando sobre sus respectivos factores de riesgo pueden ser prevenidas. Si estos factores de riesgo fueran eliminados, se podría prevenir al menos el 80% de las enfermedades del corazón.

La historia natural de las EC se inicia desde un estado asintomático, progresando luego a una enfermedad con manifestaciones clínicas, posterior deterioro de la funcionalidad y la consecuente aparición de discapacidad. Finalmente, puede desarrollar complicaciones y, en muchos casos, terminar ocasionando la muerte.

En cada una de estas etapas, es posible establecer medidas terapéuticas destinadas a evitar la progresión de la enfermedad.

Prevención y Control de las EC a Nivel de Salud Pública

Se encuentran aquellas de nivel poblacional, llamadas también de salud pública, entre las que se cuentan medidas como:

• Ley del Tabaco.
• Aumento de impuestos al alcohol.
• Regulación de contenidos de sodio de los alimentos.
• Promoción de estilos de vida saludables, entre muchas otras.

Prevención y Control de las EC a Nivel Individual

Están las intervenciones a nivel individual dirigidas a la población de alto riesgo, entre las que se encuentran:

• Programas de pesquisa (Cáncer, Diabetes, Hipertensión u otras condiciones).
• Tratamiento clínico.
• Rehabilitación y cuidados paliativos.

Prioridad de la Salud Cardiovascular en las Américas

• Políticas públicas.
• Vigilancia.
• Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
• Control integrado de las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo.

Acción Multisectorial y Determinantes Sociales

• Fortalecer el trabajo de las redes regionales y subregionales.
• Garantizar que los objetivos explícitos de un plan para la prevención y control de ECV (Enfermedades Cardiovasculares).
• Establecer un mecanismo multisectorial que coordine las acciones dirigidas a prevenir ECV.

Integridad y Sostenibilidad de las Intervenciones

• Avanzar hacia la cobertura universal y el acceso equitativo en salud.
• Asegurar la accesibilidad y el acceso a los medicamentos y a otras tecnologías esenciales.
• Incorporar intervenciones de prevención y control de los factores de riesgo y las ECV basadas en pruebas científicas.

Introducción al Concepto de Salud Familiar

Importancia de la Familia como Unidad de Cuidados

• La salud familiar es un proceso único e irrepetible.
• Tiene su origen en factores multicausales.
• Juega un papel fundamental en las potencialidades con que cuenta la familia.
• Es un estado dinámico sometido a procesos de transformación.

¿Qué es introducir a la familia como unidad de cuidados?

Implica trabajar con la familia como sistema, evaluarla desde la perspectiva de su estructura, sus riesgos, los eventos estresantes, sus recursos y su organización. También implica generar intervenciones que los involucren.

¿Qué es familia desde un punto de vista integral?

“Familia es el conjunto de personas que son reconocidas como tal, por quien las describe”.

Influencia de la Familia como Determinante de Salud

La familia puede ser un factor decisivo en:

• Adquisición de estilos de vida nocivos o saludables.
• Aparición de la enfermedad.
• Curso de la enfermedad.
• Cuidados de la salud.

Un miembro enfermo puede enfermar a la familia.

La familia influye en:

• El modelamiento de conductas preventivas.
• El modelamiento de conductas de riesgo.
• La adquisición de capital emocional, autoestima, estructura de personalidad resiliente.

Concepto de Salud Familiar

Horwitz (1985): Ajuste o equilibrio entre elementos internos y externos del grupo familiar y la capacidad de la familia para adaptarse y superar la crisis.

La salud familiar debe verse como relación individuo-familia-sociedad y depende de:

• La interacción entre factores personales.
• Factores sociológicos (modo de vida de la comunidad, de la sociedad).
• Factores propios del grupo familiar (estructura, dinámica, crisis, etc.).

Caso Clínico (Ejemplo)

Sra. Berta, 50 años, casada, 2 hijos adolescentes con diagnóstico de HTA y Diabetes tipo 2 (D2), desde hace 5 años. Ha pasado por momentos de compensación y descompensación no atribuibles a enfermedades concomitantes. Ha recibido visitas domiciliarias por Enfermería (ENF) y Asistencia Social (no han identificado factores que ayuden a explicar lo que sucede). Las intervenciones educativas no han dado resultado.

¿Cuál es el problema? ¿Por qué ocurre esto?

• Poco compromiso con su autocuidado.
• No respeta la dieta.
• No toma los medicamentos.
• Puede existir otra patología concomitante.

Abordaje Familiar

• Mejorar la comprensión del problema.
• Influir de manera más efectiva.
• Intervenir más integralmente.
• Incorporar la mirada de ciclo vital.
• Anticiparse a la crisis.

La enfermedad de un miembro de la familia afecta la conducta de toda ella. Determinadas disfunciones familiares pueden ser causa de enfermedades de algunos de sus miembros. Es considerada de doble vía, con influencia recíproca.

¿Qué sucede cuando algún miembro del sistema enferma?

• Se desencadenan mecanismos interaccionales ya probados en situaciones difíciles.
• Se crea un ambiente propicio para:
  • Ajustarse a diversas situaciones.
  • Identificar el problema.
  • Buscar soluciones ayudándose unos a otros.
  • Promueve así el bienestar y la salud familiar.

Transformación a CESFAM (Centros de Salud Familiar)

En el año 1998 se crean los CESFAM, pasando de una organización tradicional a una nueva forma de atención.

Comparación de Modelos de Atención

Modelo Tradicional

• Estable
• Centrado en la función
• Actividades individuales
• Decisiones Jerárquicas
• Relaciones Jerarquizadas
• Trabajo en el establecimiento
• Valora la homogeneidad
• Poco Flexible
• Estructura-actividad

Nuevo Modelo (CESFAM)

• Dinámico
• Flexible
• Centrado en Objetivos
• Actividades de equipo
• Estructura-proceso-resultado
• Decisiones Participativas
• Trabajo en red
• Trabajo Comunitario
• Valora la diversidad y lo creativo

Requisitos para la Implementación de un CESFAM

• Sectorizar.
• Cambios en la organización.
• Adecuación de los sistemas de información y tecnología de la información y comunicaciones (TIC).
• Adecuación del espacio físico.
• Adecuación de las personas al nuevo modelo de atención.

¿Qué implica la sectorización?

• Conocer la concepción de salud–enfermedad del sector local.
• Identificación y priorización de problemas.
• Evaluación de impacto.
• Participación.
• Uso eficiente de recursos.
• Responsabilidades.
• Accesibilidad.
• Equidad.

Cada equipo de salud atenderá un promedio de 1000 familias por equipo.

Cada CESFAM estará a cargo de una población de alrededor de 20.000 personas, divididas por sectores, que atienden un promedio de 5000 personas.

Sistemas de Información

Deben entregar:

• Información demográfica y epidemiológica.
• Información actualizada de las familias a cargo.
• Información integral de los procesos de recuperación y cuidado de la salud.

Financiamiento de Atención Primaria

• Fonasa inscribe población otorgando tarjeta única de salud a todos los beneficiarios.
• Asignación per cápita a todos los establecimientos de APS (Atención Primaria de Salud).
• Corrector de pobreza y ruralidad de acuerdo a criterios objetivos.
• Nuevo incremento significativo en per cápita para cumplir plan de prestaciones.

Cálculo del Plan de Salud Familiar

• Se efectúa con base a una población tipo de 10.000 habitantes.
• Considera un perfil epidemiológico y demográfico representativo de la población chilena.
• Se basa en parámetros de cobertura y de rendimientos asociados al personal médico y no médico que trabajan en APS.

Resumen de la Transformación a CESFAM

• Conversión organizacional.
• Liderazgo y Dirección participativa.
• Orientación a resultados.
• Redes institucionales.
• Presencia de la Comunidad Consolidada (consejo local).
• Motivación y Capacitación.
• Información y Participación.
• Descentralización en la gestión local.
• Gestión participativa de los equipos de salud.
• Generación de incentivos.

Reorganización del Equipo de Salud

Funciones del equipo de salud sectorizado:

• Funciones asistenciales.
• Función formativa e investigación.
• Función administrativa e intersectorial.
• Función supervisión y evaluación.
• Función de manejo de recursos con RESPONSABILIDAD social.
• Función sobre cuidado integral de la Familia.
• Correcta utilización del sistema de salud en red.
• Fomento de la participación comunal.

Atención Primaria como Estrategia de Desarrollo

El 12 de septiembre de 1978 se realiza la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Alma-Ata, como una necesidad de impulsar y poner en práctica la Atención Primaria de Salud (APS) en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo.

Objetivos de la Conferencia de Alma-Ata

• Promover el Concepto de APS en todos los países.
• Intercambiar experiencias acerca de la organización.
• Evaluar la situación de salud.
• Definir los principios de la Atención Primaria.
• Definir la función de los gobiernos y de las organizaciones nacionales e internacionales.

Definición de Atención Primaria (Alma-Ata, Art. VI)

“...la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación….”

El itinerario político-social y sanitario que va desde 1978 hasta la actualidad nos muestra que: “La APS ha tenido una enorme influencia en las políticas públicas, la configuración de los sistemas de salud y en el pensamiento y en la acción de los trabajadores de la salud….”

Legado de Alma-Ata

• El desarrollo del marco doctrinario y programático de Promoción de la Salud (Carta de Ottawa).
• El reconocimiento de la relación entre la salud y el desarrollo económico y social (Comisión de Macroeconomía y Salud).
• El potencial de la participación de los ciudadanos en las decisiones relacionadas con salud (Foros de la sociedad civil - Mesas de Diálogo).
• La acción sobre los determinantes sociales de la salud y la necesidad de la acción intersectorial (Comisión de Determinantes Sociales de la Salud).
• El reconocimiento de la necesidad de fortalecer los sistemas de salud integralmente.

Finalidad de Alma-Ata

• Develar las desigualdades y poner en evidencia inequidades.
• El reconocimiento de la necesidad de fortalecer los sistemas de salud integralmente.
• La concepción del sector salud más allá de las reformas financieras de servicios curativos.
• La salud como bien público y derecho del ciudadano garantizado por el Estado para el desarrollo nacional.

Beneficios Generales de la APS

• Mejores resultados de salud a nivel poblacional.
• Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios.
• Mejor eficiencia global del sistema, menores costos.
• Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud (OPS, Marzo 2007).

Sistema de Salud Basado en la APS

“Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad.”

Coloca énfasis en la promoción, prevención y en la participación ciudadana.

APS: Estrategia Integradora de Enfoques Fundamentales

• Derecho a la Salud
• Protección Social
• Promoción de salud
• Acción sobre Determinantes
• Sistemas de Salud equitativos, solidarios, universales y sostenibles

Sistemas de Salud basados en la APS: Valores y Principios

Valores

• Derecho al nivel de salud más alto posible
• Equidad
• Solidaridad

Principios

• Orientado hacia la calidad
• Responsabilidad y rendición de cuentas a los gobiernos
• Justicia social
• Sostenibilidad
• Participación
• Intersectorialidad
• Respuesta a las necesidades

Estructura y Organización de un Centro Asistencial

• Representa las características esenciales de un sistema de salud.
• Representa los valores y principios de la sociedad.
• Debe dar respuesta a las necesidades reales y sentidas de la población.

Según la nueva concepción: “La salud busca equidad y más años de vida sana”.

La salud velará por el fortalecimiento de la unidad básica más importante de una sociedad: LA FAMILIA.

Del Modelo Biomédico al Biopsicosocial

Modelo Biomédico

Características:

• Deja afuera las variables humanas.
• Reduccionismo.
• Mecanicismo.
• Método científico-racional y objetivo.
• Materialismo.
• Racionalismo.
• Observar los síntomas.
• Catalogar y tratar la enfermedad desde una perspectiva exclusivamente biologicista.

Modelo Biopsicosocial (Engel)

Derivado de la teoría general de sistemas.

“Centrarse en lo biológico y excluir lo psicosocial distorsiona la perspectiva de salud–enfermedad e interfiere con la atención del usuario”.

Tres Modelos de la Atención Médica

• Atención Centrada en el Profesional: Experiencia clínica, la experiencia.
• Atención Centrada en los Recursos: Epidemiología clínica, Gestión clínica, Habilidades informacionales, la evidencia, la eficiencia.
• Atención Centrada en el Usuario (Biopsicosocial): Comunicación y negociación, Confianza y seguridad, Trato personal, la efectividad, la autonomía.

El Nuevo Modelo de Atención: Biopsicosocial

• Consecución de una mejor calidad de vida.
• Énfasis en la anticipación de los problemas.
• Acento en promoción de la salud y prevención.

¨¨MODELO BIOMÉDICO PASÓ A MODELO BIOPSICOSOCIAL¨¨

Diferencias entre Ambos Modelos

Biomédico

• Se basa en una concepción patologista.
• Es reduccionista.
• Se define como curativo.
• Valora lo objetivo.
• Divide mente/cuerpo.
• Diagnóstico sobre la base de procedimientos.
• Considera como recursos para el tratamiento elementos externos.

Biopsicosocial

• Las personas se encuentran en algún punto del continuo salud-enfermedad.
• Considera al sujeto como parte de un sistema.
• Reconoce los límites de su acción.
• Considera que no existe el profesional objetivo.
• Considera la unidad mente y cuerpo.
• Diagnostica “problemas”.
• Considera el valor terapéutico de la relación médico-usuario.

Para aplicar la concepción Biopsicosocial y cumplir con los objetivos de la reforma, nace en nuestro país el Modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario.

¿Qué significa salud con enfoque familiar?

Considera a la Persona, Comunidad, Familia y Redes (Medio ambiente).

¿Cómo piensa un profesional preparado para medicina familiar?

• Mayor compromiso con la persona que con un determinado grupo de conocimientos, grupo de enfermedades o una técnica especial.
• Aspira a comprender el entorno de la Enfermedad.
• Ve cada contacto con el usuario como una oportunidad para la prevención y la educación sanitaria.
• Considera al conjunto de sus usuarios como una población en riesgo.
• Se ve a sí mismo como parte de la red de servicios de salud que lo apoyan a través de toda la comunidad; red que puede ser oficial, no oficial, formal e informal.
• Debe compartir, en lo posible, el mismo ambiente del usuario.

Salud Familiar: Nueva Forma de Atender

Implica:

• Integración
• Resolución
• Empoderamiento
• Continuidad
• Seguimiento
• Promoción

Requiere:

• Cambio cultural, político y organizacional.
• El cambio principal es en su propio recurso humano, el cual debe aceptar ser la base del sistema de salud y debe comprometerse con sus familias a cargo.

Eje Asistencial del Modelo

• Permite que todo el equipo de Salud Familiar pueda ejecutar sus actividades asistenciales aplicando los principios y especificidades de este modelo de atención.
• Modelo guía para el equipo de salud.
• Diferente de un país a otro, como lo son los sistemas de salud y las funciones que en ella desarrollan los profesionales.
• Los Centros de Salud Familiar, si bien todos siguen estos principios, su organización final es diferente según la realidad local, al igual como lo es la realidad de la atención primaria.

Reglas del Eje Asistencial

• Respetar y valorar la especificidad.
• Validar la complementariedad.
• Asignar al trabajo en equipo el valor adecuado.

Componentes del Eje Asistencial

1. Una nueva manera de atención:
   • Atención integral.
   • Una nueva manera de relacionarse.
2. Una nueva organización de la atención:
   • Diagnóstico Local.
   • Oferta de prestaciones:
     • Actividades de promoción
     • Actividades preventivas
     • Actividades para la Familia
     • Actividades Curativas y rehabilitación
   • Evaluación.
3. Una mayor resolutividad en la atención:
   • Individual y familiar.
   • Servicios de apoyo diagnósticos y terapéutico.
   • Articulación con el sistema de salud.
4. Estrategias para una mejor atención:
   • Enfoque de Riesgo.
   • Sectorización.
   • Conformación de equipos de salud.

Problemas de la Salud Ligados con la Familia

(Abordados con enfoque familiar por un equipo multidisciplinario)

• Riesgo Biopsicosocial.
• Maltrato infantil.
• Violencia intrafamiliar.
• Cuidado de cuidadores.
• Salud bucal.
• Estilos de vidas saludables.

La Salud Familiar

• Es un proceso continuo, que se construye día a día.
• Es único e irrepetible en cada familia.
• No es la suma de la salud individual.
• Es dinámico, oscila entre equilibrio y cambio.
• Su salud se expresa en la satisfacción y bienestar de cada miembro.

Antecedentes Históricos y Conceptualizaciones de la Promoción de la Salud

¿Qué es la Atención Primaria en Salud (APS)?

Representa el primer nivel de contacto del individuo, familia y comunidad con el sistema nacional de salud. Se orienta a los principales problemas de salud de la comunidad y a la prestación de servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas.

Bases Conceptuales de APS: Alma-Ata

El 12 de septiembre de 1978 se realiza la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Alma-Ata (Kazajistán, URSS), como una necesidad de impulsar y poner en práctica la APS en el mundo entero.

• Asistieron delegados de 134 gobiernos (incluido Chile) y 67 organizaciones de las Naciones Unidas.

Definición de APS (Alma-Ata, Art.VI)

“...la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación….”

Objetivos de la Conferencia Alma-Ata

• Promover el Concepto de APS en todos los países.
• Intercambiar experiencias acerca de la organización.
• Evaluar la situación de salud.
• Definir los principios de la Atención Primaria.
• Definir la función de los gobiernos y de las organizaciones nacionales e internacionales.

Siguiente Paso: Promoción de la Salud

La Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa en noviembre de 1986.

Legado de la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción (Ottawa)

• Elaborar una política pública sana.
• Crear ambientes favorables.
• Reforzamiento de la acción comunitaria.
• Desarrollar aptitudes personales.
• Reorientar a los servicios sanitarios.

Resumen de Conferencias Clave sobre Promoción de la Salud

• Alma-Ata, Kazajistán (1978): Expresa la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos y la comunidad mundial para proteger y promover la salud para todas las personas.
• Ottawa, Canadá (1986): Se define el concepto de Promoción de la Salud y Determinantes Sociales de la Salud.
• Adelaida, Australia (1988): Construcción de Políticas Públicas Favorables a la Salud (género, drogas).
• Sundsvall, Suecia (1991): Plantea la creación de ambientes favorables a la salud. Identifican como factores negativos: conflictos armados, crecimiento poblacional rápido, alimentación inadecuada, falta de medios para la autodeterminación y degradación de los recursos humanos.
• Yakarta, Indonesia (1997): Promover la responsabilidad social para la salud. Aumentar la capacidad de la comunidad y potenciar a los individuos. Consolidar alianzas por la salud y las inversiones para el desarrollo de la salud.
• México (2000): Contribución de las estrategias de promoción para la salud a la sustentabilidad de las acciones locales, nacionales e internacionales en materia de salud.

OMS y Empoderamiento

Actualmente la OMS está dando un fuerte impulso como parte de sus planteamientos de salud para el Milenio, destacando la importancia del empoderamiento de la población. Con medidas eficaces para lograr el empoderamiento en salud, definiendo los siguientes objetivos:

• Promover estilos de vida saludables, así como entornos y conductas seguros en la población infantil, mediante la coordinación de intervenciones integrales en los ámbitos sanitario, familiar, comunitario y educativo.
• Promover estilos de vida saludables durante el embarazo y el periodo de lactancia.
• Promover el bienestar emocional de la población infantil.

Marco Legal en Chile (Ley 19.937)

• La función de promoción de la salud está mandatada en la Autoridad Sanitaria Regional.
• La orientación hacia la promoción de la salud y la atención integral e integrada planteada por los organismos internacionales recomienda que los sistemas de salud se enfoquen en ello.

Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana (Chile)

Objetivo General: “Contribuir al desarrollo de políticas públicas de nivel nacional, regional y comunal que construyan oportunidades para que las personas, familias y comunidades accedan a entornos y estilos de vida saludables”.

Objetivos Estratégicos del Programa:

• Impulsar la formulación e implementación de políticas locales en promoción de la salud en los entornos comunales, laborales y educacionales, construyendo oportunidades para que las personas, familias y comunidades accedan a entornos que faciliten los estilos de vida saludables.
• Promover la incorporación de lugares de trabajo, instituciones de educación superior y establecimientos educacionales a un proceso voluntario de diagnóstico de sus entornos, con la posibilidad de desarrollar programas de mejoramiento continuo para lograr el reconocimiento como entornos promotores de la salud.
• Fomentar la participación ciudadana en la gestión de políticas públicas regionales del sector salud y en las acciones de promoción de la salud a nivel local.
• Fortalecer la expresión, en el nivel local y en los establecimientos de la red asistencial, de estrategias de promoción de la salud, y en particular que los programas ministeriales contengan componentes de dicha estrategia.
• Reforzar la función de promoción de la salud (liderazgo, abogacía y negociación) en las Seremis de Salud, en base a su marco legal y a las prioridades políticas del gobierno.

Consejo Nacional para la Promoción de Salud: VIDA CHILE

• Nació en el año 1998 como fruto de los diversos compromisos internacionales (entre ellos la Carta de Ottawa) que fomentaban el desarrollo de medidas de políticas públicas como estrategia global para sustentar un plan de promoción de salud a nivel nacional.
• Tiene como fin desarrollar iniciativas que permitan el logro de los objetivos sanitarios, a través de la coordinación del trabajo intersectorial, poniendo énfasis en la obtención de políticas públicas que protejan el desarrollo de una vida saludable.
• Lo componen: Consejos en las Regiones, Comités Comunales.

Comités Comunales

Están constituidos por:

• Representantes de la municipalidad.
• Sector salud.
• Organizaciones sociales e intersector.

Sus objetivos eran:

• Colaborar en el diagnóstico local.
• Priorizar los problemas.
• Formular, implementar y evaluar el Plan de Promoción.
• Coordinar las acciones.
• Movilizar recursos.

Objetivos de Promoción de la Salud Definidos en Chile

• Detener la explosión de los factores de riesgo.
• Desarrollar los factores protectores de la salud de carácter psicosocial y ambiental.
• Fortalecer los procesos de participación ciudadana y consolidación de redes sociales.
• Reforzar el rol regulador del Estado sobre los condicionantes de la salud.
• Aportar a la construcción de una nueva política pública de salud y calidad de vida.

Temas principales: Alimentación y Nutrición, Actividad Física, Tabaco, Psicosocial, Ambiental.

Lugares: Jardines, Escuelas y Universidades, Lugares de Trabajo, Comunas.

Continuación de Vida Chile: Programa Elige Vivir Sano

Este programa cuenta con un comité interministerial que actúa como asesor, con representantes de las siguientes carteras:

• Ministerio de Desarrollo Social.
• Ministerio de Hacienda.
• Ministerio de Salud.
• Ministerio de Educación.
• Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
• Ministerio de Vivienda y Urbanismo.
• Ministerio del Deporte.

Objetivos del Programa “Elige Vivir Sano”

• Poner a disposición de las comunidades un conjunto de iniciativas coordinadas a nivel nacional, regional y local que contribuyan a mejorar la calidad de vida de las personas, asumiendo el Estado una responsabilidad de dar acceso a servicios que permitan disminuir las brechas y barreras de calidad de vida saludable, a través de acciones en materia de salud, educación, recreación y actividades al aire libre, entre otros.
• Contribuir en la generación de marcos normativos que eleven estándares en materia alimentaria y en condiciones de entorno que mejoren calidad de vida (tabaco, alcohol, actividad física, contaminación, áreas verdes, etc.).
• Construir indicadores que permitan monitorear y evaluar comunidades saludables, de manera de identificar las áreas que presenten mayor desafío por abordar, reorientando la oferta programática.

Las acciones del Programa de Promoción de la Salud se enmarcan en la Estrategia Nacional de Salud 2011–2020, a través del objetivo estratégico Nº 3.

• El objetivo Nº 3 se refiere a factores de riesgo vinculados a la meta de “salud óptima”, cuyo indicador mide el número de factores protectores presentes en la población asociados a estilos de vida saludable.

A su vez, el programa contribuirá indirectamente al cumplimiento de metas vinculadas a:

• Objetivo Nº 4: Mejorar la salud de las personas a través del curso de vida.
• Objetivo N° 5: Reducción de inequidades en salud.
• Objetivo Nº 7: Fortalecimiento de la institucionalidad del sector salud, incrementando la gobernanza y participación, entre otras acciones.

En Chile, en la actualidad, se está enfocando en potenciar acciones de Promoción de Salud, desarrollando entornos saludables y hábitos y/o estilos de vida saludable, como parte de la Estrategia Nacional de Salud (2011–2020).

Estos desafíos sanitarios proponen a las políticas públicas de salud el objetivo de reducir los factores de riesgo asociados al consumo de tabaco, consumo de alcohol, sobrepeso y obesidad, sedentarismo, conducta sexual y consumo de drogas ilícitas.

Tres Ejes de Trabajo en Promoción de Salud (Chile)

• Construcción de políticas públicas locales: Basadas en la evidencia y con pertinencia territorial (decretos alcaldicios, ordenanzas municipales, proyectos de ley) que sustenten la construcción de entornos saludables donde las personas viven, trabajan y estudian.
• Intervenciones multinivel: En los distintos componentes de salud pública, en base al diagnóstico con pertinencia territorial. Generando equipos de trabajo que desarrollen integradamente las funciones de salud pública de fiscalización, vigilancia y promoción de la salud con participación ciudadana.
• Gestión Pública Participativa: Mediante la vinculación de los dirigentes y comunidad en el diseño e implementación, incorporando a nivel vinculante y consultivo la opinión de la ciudadanía en todas las etapas del diseño de las políticas públicas.

Estrategias Específicas de Promoción

• Establecimientos Educacionales Promotores de Salud (EEPS): Base intersectorial y participativa de la comuna se pone a disposición del establecimiento de educación, para integrar y ordenar la oferta de programas vinculados a la calidad de vida y realizar intervenciones ajustadas al diagnóstico y la priorización.
• Instituciones de Educación Superior Promotoras de Salud (IESPS): Busca instalar políticas organizacionales y programas dirigidos a la promoción de la salud para la comunidad educativa y estudiantil.
• Lugares de Trabajo Promotores de Salud (LTPS): Diseñada en conjunto con el Ministerio del Trabajo, aborda aspectos relativos a la calidad de vida de los trabajadores en los ámbitos de salud ambiental, actividad física, factores protectores psicosociales y alimentación saludable, entre otros.
• Estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables (MCCS): El objetivo es fortalecer el rol del Municipio como actor estratégico para mejorar los resultados en salud y la calidad de vida de la población, en conjunto con la comunidad e intersector.

Entornos Prioritarios

• Entorno Comunal
• Entorno Educacional
• Entorno Laboral

Componentes Temáticos Prioritarios

• Actividad Física
• Vida Libre de Humo de Tabaco
• Alimentación saludable

Desafíos 2015 (SEREMI)

1. Desarrollar en cada comuna un plan estratégico trienal participativo e intersectorial de promoción de la salud.
2. Fortalecer capacidades en el sector salud e intersector, y los grupos organizados de la comunidad, respecto de determinantes sociales de la salud, derechos y equidad en salud.
3. Impulsar que el municipio diseñe y ejecute políticas para el abordaje de los determinantes que impactan en la mejora de la salud de la población.
4. Fortalecer el modelo de salud integral familiar y comunitaria, ejecutando estrategias promocionales y preventivas, para mejorar resultados en salud.
5. Desarrollar proceso de supervisión, monitoreo y evaluación, utilizando los instrumentos específicos para ello, con el fin de mejorar la efectividad de la estrategia.

Ejemplos de Intervenciones Eficaces para Aumentar la Actividad Física

• Políticas: Ordenanzas de ciclorecreovías.
• Comunitario: Mensajes radiales que promueven uso de ciclorecreovías / transporte activo al trabajo o establecimiento educacional.
• Organizacional: Incorporar el recreo activo en el proyecto educativo.
• Interpersonal: Ejemplo de pausas activas en lugares de trabajo más boletines informativos a la familia sobre los beneficios de la actividad física.
• Intrapersonal (individual): En APS, realizarse el examen de medicina preventiva y consejería de vida sana.

Resumen: Indicadores de Evaluación de Desempeño en Promoción de Salud

1. Apoyo a actividades de promoción de la salud, elaboración de normas e intervenciones dirigidas a favorecer conductas y ambientes saludables.
2. Construcción de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promoción de la salud.
3. Planificación y coordinación nacional de las estrategias de información, educación y comunicación social para la promoción de la salud.
4. Reorientación de los servicios de salud.
5. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales para fortalecer las acciones de promoción de salud.

En palabras simples: PROMOCIÓN

• Centrarse en los factores protectores de la salud para estimularlos y protegerlos.

¿Cuál es el Rol de la Familia en la Promoción y Prevención?

• Unidad formadora de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de conductas de autocuidado.
• Ejerce un importante papel como agente promotor de la salud: En este espacio existiría una motivación inicial básica y natural hacia la implementación de acciones que promuevan el desarrollo de cada uno de sus miembros.
• En la familia se entregan las informaciones básicas en una diversidad de temas que sirven como primera orientación y aproximación al mundo para sus integrantes.
• En la familia se transmiten conocimientos y creencias acerca de la salud.
• La familia es el principal responsable del cuidado y la protección de los niños desde la infancia a la adolescencia.
• Por lo general, la familia tiene valores compartidos.
• Adultos ponen en práctica conductas y hábitos que van modelando un estilo de vida en los niños y jóvenes (Ej: Es más probable que adolescentes fumen si sus padres lo hacen).
• Suelen compartir la misma dieta.

Por lo tanto, la familia es la unidad principal donde iniciar actividades de promoción en salud.

Valoración de Enfermería en la Comunidad

La Comunidad

• Vive en un área: Población específica que vive en un área geográfica determinada.
• Grupo que tiene valores, intereses y necesidades comunes.
• Se enmarca dentro de una determinada formación social, un sistema de estratificación social y conjunto de normas, instituciones y valores sociales.

Integración Social Participativa

• Redes sociales protectoras.
• Relaciones de confianza.
• Conducta prosocial.
• Identificación social.

Enfermería Comunitaria

• Las acciones están destinadas al análisis de los datos descriptivos de las poblaciones, más que de clientes individuales.
• Se ocupa del diseño y de la implementación de programas y cursos de acción para cubrir las necesidades de salud de la población que ha identificado.

Concepto de Emergentismo

• Intervenciones están dirigidas a un sistema social más que a un individuo o familia específica.
• Utiliza el método epidemiológico para identificar las necesidades de salud de la población.
• Planifica y ejecuta acciones.
• Evalúa la eficacia e impacto de las intervenciones.

La Enfermería Comunitaria:

• Moviliza recursos individuales y colectivos para alcanzar mejores niveles de salud.
• Busca conseguir la PARTICIPACIÓN de la comunidad.
• Amplía las valoraciones y diagnósticos, al incluir no sólo al individuo sino también a los sistemas del entorno que lo rodean.
• Logra intervenciones más exitosas.

Sus Ámbitos

• Promoción
• Prevención
• Restauración de la salud
• Detección temprana
• Tratamiento
• Rehabilitación

Modelo de Atención de Enfermería en Comunidad

Objetivos

• Mejorar la calidad de vida de la población.
• Mejorar la práctica profesional.
• Integrar conceptos y métodos.
• Actuar en todos sus ámbitos: Individuos y familias insertos en un sistema social.

PAE (Proceso de Atención de Enfermería) Aplicado a la Comunidad

PAE: Conjunto de acciones intencionadas con un orden específico que permiten asegurar el cuidado de salud de la población.

• Utilización de modelos teóricos y marcos referenciales.

Etapas

1. Identificación del problema (Valoración): Conocer los problemas de salud y sus determinantes poblacionales.
2. Análisis del problema: ¿Por qué se producen los problemas de salud de una población? ¿Qué determina el estado de salud de una comunidad? (Utiliza modelos como el de Campo de la Salud de Marc Lalonde).
3. Define una intervención.
4. Proceso de evaluación.

Modelo de Campo de la Salud (Marc Lalonde)

Determinantes de la SALUD POBLACIONAL:

• MEDIO AMBIENTE FÍSICO Y SOCIAL
• SISTEMA DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
• CONDUCTAS Y ESTILOS DE VIDA
• GENÉTICA Y POBLACIÓN

Detalle de los Determinantes (Modelo Lalonde)

1. Aspectos genéticos y poblacionales:
   • Herencia o acervo genético: mayor o menor predisposición a adaptarse y, como consecuencia, a enfermar.
   • Dinámica de la población.
   • Transición demográfica.
2. Medio ambiente físico y social:
   • Físico: Saneamiento básico, contaminación ambiental, exposición a toxinas, riesgos biológicos, ambientes laborales, cambios ecológicos.
   • Social: Vivir en condiciones de pobreza y miseria, escaso acceso a servicios sociales básicos (EDUCACIÓN), antecedentes de violencia y/o privación de libertad, inequidades sociales y de género, falta de redes y capital social.
3. Conductas y estilos de vida:
   • Alimentación.
   • Actividad física.
   • Consumo de sustancias.
   • Vida sexual.
   • Conductas de autocuidado.
   • Estados afectivos.
   • Habilidades psicosociales (Autoestima, inteligencia emocional, capacidad para obtener apoyo social).
4. Sistemas de salud y protección social:
   • Se reconoce la importancia de contar con un sistema de atención eficiente que brinde satisfacción a los usuarios.
   • SIN EMBARGO, no hay relación directa entre un “sistema ideal” y un mejor nivel de salud. Influirían más otros factores.

PAE Aplicado a la Comunidad: Valoración

Valoración de la situación de salud de la comunidad incluye:

• Estructura demográfica.
• Patrón epidemiológico.
• Determinantes macroestructurales: Estructuras de clase, cultura, modelo de desarrollo, acceso a servicios, protección social y trabajo.
• Demandas de salud.
• Recursos existentes y capacidad resolutiva.
• Participación de la comunidad, grado de organización y cohesión social.

Recogida de la Información de la Situación de Salud

• Subjetiva: Contacto directo con los habitantes o grupos de la comunidad. Técnicas: entrevistas, grupos focales (Diagnóstico participativo).
• Objetiva: Observación directa del territorio (guías, mapas, planos). Observación de indicadores a través de fuentes de información.

¿Dónde se Obtiene la Información Objetiva?

• Boletines y diarios oficiales
• Anuarios
• Plan regulador urbano
• Sindicatos y juntas de vecinos
• Registro civil
• INE (Instituto Nacional de Estadísticas)
• MINSAL (Ministerio de Salud) y sus divisiones
• MIDEPLAN (Ministerio de Planificación, actual Ministerio de Desarrollo Social y Familia)
• PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo)
• CONASET (Comisión Nacional de Seguridad de Tránsito)

La Comunidad como Sistema

• Conduce por sí misma a un enfoque de comunidad para la práctica de Enfermería.
• Sistema: conjunto de componentes y unidades que interactúan entre sí dentro de límites definidos, que tienen estructura y funciones.
• Reconoce la importancia de la comunidad como mediador del riesgo y oportunidad de salud para las personas.

Modelo de Donald Klein: La Comunidad como Sistema Social

La comunidad es un sistema social con procesos clave:

• Comunicación
• Toma de decisiones
• Enlace de sistemas
• Conservación de límites

Procesos Necesarios para el Funcionamiento Comunitario (Según Donald Klein)

• Comunicación:
  • Canales de comunicación formales e informales.
  • Acceso a la comunicación: ¿Quién habla a quién, acerca de qué?
  • Medios de comunicación.
  • ¿Dónde se comparte información (locales o lugares de reunión)?
  • ¿Quiénes participan y qué se hace con la información?
• Toma de Decisiones:
  • Identificación de necesidades y problemas en la toma de decisiones.
  • ¿Quién toma las decisiones?
  • Grado de consenso.
  • ¿Cómo se toman los acuerdos?
  • La información se recoge hablando con la población, sus líderes y representantes.
  • Debe conocerse la estructura cívica y política.
• Enlace de Sistemas:
  • Relaciones de interdependencia que existen entre los grupos y las organizaciones dentro de la comunidad.
  • ¿Qué funciones, productos o servicios se intercambian y los beneficios para el sistema?
  • Grado de funcionamiento, jerarquía y orden entre ellos.
• Conservación de los Límites:
  • Límites que separan un sistema de otro (geográficos, sociológicos o psicológicos).
  • Regulación del paso de las ideas o personas dentro del sistema o subsistema.
  • ¿Cómo la comunidad protege sus límites y mantiene su existencia separada?
  • Accesibilidad física al territorio.

Modelo de Valoración Donald Klein: Población y Ambiente

• Ambiente físico: Configuración geofísica, espacial.
• Ambiente psicológico: Valores, creencias, intereses, diferencias, influencia étnica, habilidades de la comunidad, grado de resiliencia, capacidades propias.

Trabajo Comunitario en Salud

Actores del Proceso de Participación en Salud

• Los equipos de los servicios de salud
• Las ONG (Organizaciones No Gubernamentales)
• Las autoridades locales y los organismos municipales
• Las universidades
• Las organizaciones sociales

Rol del MINSAL

• Labor Asistencial
• Participación Social y Comunitaria en Salud
• Trabajo intersectorial

Perspectivas en el Trabajo Comunitario

Equipo de Salud

• Percepción de necesidades y problemas
• Diagnóstico epidemiológico
• Recursos humanos, materiales y tecnológicos
• Posibles soluciones
• Saber técnico y científico
• Uso de tecnologías

Comunidad

• Percepción de necesidades de salud
• Priorización de ellas
• Capacidades, experiencias, potencialidades
• Posibles soluciones propias
• Vivencia de problemas
• Uso de sus propias capacidades

Características de la Comunidad para el Trabajo Comunitario

• Un grupo de personas, habitantes de una localidad o sector geográfico delimitado, que tengan problemas y necesidades comunes.
• Grado de motivación o interés.
• Personas con liderazgo.
• Comunidad con grado de organización o con motivación para organizarse.

Características del Equipo de Salud para el Trabajo Comunitario

• Visión integradora y la intención de trabajar en la comunidad.
• Objetivos educativos, promocionales, preventivos y de desarrollo local.
• Respaldo institucional en el nivel local.
• Reconocimiento de la visión que tiene la comunidad sobre su salud y la forma de resolver sus problemas.

El Equipo de Salud y Trabajo en Equipo

• Personal que labora en el centro de salud, encargado de los programas y proyectos de salud en la comunidad.
• Cada miembro del equipo tiene características, actitudes, habilidades y destrezas en un área determinada, que constituyen su perfil o aporte específico.
• Comparten un propósito u objetivo común.
• Es necesario reconocer el liderazgo dentro del equipo, independiente de la profesión o cargo.
• Es indispensable hacer notar el aporte del otro.
• Se fomenta la colaboración y el respeto mutuo, por encima de la competencia.

Roles del Equipo de Salud en la Comunidad

• Facilitador y Animador: Utiliza un estilo democrático.
• Promotor de la Organización y Desarrollo Local: Promueve el funcionamiento autónomo.
• Educador: Capacita en temas relacionados con los problemas de salud.
• Integrador y Coordinador: Facilita la relación e integración entre el equipo y la comunidad.

Funciones del Equipo de Salud en el Trabajo Comunitario

• Planificación.
• Información y difusión.
• Educación y capacitación.
• Coordinación.
• Monitoreo.
• Sistematización.
• Investigación.

Obstáculos para el Trabajo Comunitario

• Vacíos metodológicos (enfoque vertical).
• Falta de organización de los recursos (humanos y financieros).
• Coexistencia de valores solidarios con valores individualistas y competitivos.
• Frustración de expectativas.
• Falta de evaluación, sistematización y difusión de las experiencias de trabajo comunitario.
• Carencia de equipos integrados que aseguren una continuidad en el trabajo comunitario.

El Trabajo Comunitario como Herramienta para el Equipo de Salud

Beneficios:

• Aumento de las acciones de prevención y educación.
• Mejoría de la calidad de la atención y de la relación equipo de salud-usuario.
• Aumento de la cobertura y de la satisfacción tanto de los usuarios como del equipo de salud.

El trabajo comunitario es un Proceso y una Metodología.

Objetivos del Trabajo Comunitario

• Contribuir a la participación comunitaria, la coordinación intersectorial y la incorporación de actores sociales.
• Conformación y fortalecimiento de organizaciones que apoyen el desarrollo local.
• Contribuir a la promoción de la salud, a través de la educación, comunicación y difusión.
• Aportar al logro de la eficiencia y eficacia.

Estrategias que Favorecen el Trabajo Comunitario

• Creación de mecanismos de comunicación (consejos, comités, etc.).
• Participación en instancias de coordinación intersectorial.
• Mantención de un sistema de información sobre recursos humanos, materiales y financieros.
• Desarrollo de un programa de apoyo al recurso humano.

Modalidades del Trabajo Comunitario

• Comunicación social: Se realiza a través de la información y difusión entregada a los usuarios y la comunidad. Permite difundir información masiva, rápida y sencilla en relación a la prevención y solución de problemas.
• Proyectos locales de salud: Surgen como una manera de resolver problemas específicos. Corresponden a acciones planificadas y ejecutadas en un corto plazo, orientadas al logro de objetivos específicos. Es una modalidad compleja que favorece la acción intersectorial y participativa.
• Educación comunitaria: Incluye grupos de autoayuda, grupos de poblaciones de salud, grupos de voluntarios, grupos de monitores.
• Organización comunitaria: Algunas comunidades tienen mayor presencia de organización que otras. Se debe tener en cuenta a los líderes comunitarios y agentes reconocidos legítimamente. Es importante el rol del equipo de salud para trabajar con ellos en los desafíos comunes de salud.

Consideraciones para Realizar el Trabajo Comunitario

• Conocer la historia de la participación de la comunidad.
• Salir del centro de salud y tomar contacto con la comunidad.
• Poseer la legitimidad de la comunidad como autoridad sanitaria para facilitar el trabajo clínico asistencial.
• Identificar el grado de organización comunitaria y si esta desea organizarse.
• Identificar los grados de dificultad que tiene la comunidad para organizarse.
• Debemos considerar la diversidad de los grupos.
• La motivación y el interés por participar dependerá del tema que los convoque.
• El equipo de salud requiere estar preparado para enfrentar el conflicto.

Nuevo Perfil Familiar en Chile

Concepto de Familia

• Grupo de personas vinculadas por algún tipo de relación, emocional o legal (McDaniels, Campbell y Seaburn, 1990).
• Grupo de personas con lazos de parentesco y/o convivencia al interior de un hogar (bajo el mismo techo) (RAE, 2012).

Funciones de la Familia

1. Función Reproductora.
2. Función de Socialización.
3. Función afectiva.
4. Función de definición de estatus.
5. Función de Protección.
6. Función Económica.

Deberes de la Familia

• Expansión y reducción (adaptación al ciclo vital).
• Conservación física o provisión de necesidades básicas.
• Establecimiento de nexos sociales.
• Mantener la motivación y la habilidad para enfrentar las crisis.
• Distribución de los recursos.
• División de labores.
• Socialización de los miembros de la familia en las normas y valores de la sociedad.
• (La enfermera obtiene los datos para ratificar la forma en que se cumplen estos deberes).

Relación Familia-Sociedad

Se manifiesta en los aspectos socioeconómico, sociopolítico y sociocultural.

Bajo el contexto de Modernización y Equidad:

• Político: Intermediaria entre el individuo y el estado. Transmite valores democráticos. Es importante en la estabilidad del país.
• Social: Transmite valores, tradiciones y formas culturales, por ser socializadora.
• Económico: Productora de bienes y servicios esenciales para la sociedad.

Tendencias de Cambio en las Familias Chilenas

• Tendencia a la nuclearización.
• Disminución del número de hijos.
• Aumento de los hijos nacidos fuera del matrimonio.
• Aumento de hogares monoparentales.
• Aumento del embarazo adolescente.
• Creciente participación laboral Femenina.
• Inicio de cambio en el rol tradicional del hombre.
• Aumento de la jefatura de hogar femenina.
• Envejecimiento poblacional.
• Introducción de los medios masivos de comunicación en la intimidad familiar.
• Aumento de la diversidad familiar.
• Creciente conciencia de la gravedad de la violencia doméstica.
• Creciente conciencia de la dignidad de los hijos y de sus derechos.
• Mayor duración del ciclo vital familiar.

Metamorfosis de la Familia Chilena

• Aparece desde el último tercio del siglo XX.
• Comportamientos familiares se alejan de los patrones de familia de la sociedad salarial (“Salario familiar y maternidad moral”).
• Evolución hacia “Paternidad y maternidad social”.

Campo Jurídico de Familia (Leyes Relevantes en Chile)

• Ley de Matrimonio Civil (modificación 1992): Régimen de participación en los gananciales, paridad conyugal.
• Ley de Violencia Intrafamiliar (1994, modificada 2005): Penaliza la violencia doméstica (agresiones psicológicas reiteradas y agresiones graves son delito). Tribunales de Familia.
• Nueva Ley de Filiación (1998): Regula derechos igualitarios entre los nacidos dentro y fuera del matrimonio.
• Nueva Ley de Matrimonio Civil (2004): Establece el divorcio vincular.
• Ley de Antidiscriminación (2012): Contra la discriminación arbitraria. Tribunales de justicia ordinaria.
• Ley del Cuidado Compartido de los Hijos (Corresponsabilidad Parental). (Impulsada por organizaciones como Fundación Amor de Papá).
• Ley de Acuerdo de Unión Civil (AUC) (2015): Regula uniones de parejas del mismo o distinto sexo.
• Otras normativas relacionadas:
  • Protección a la maternidad.
  • Resguardo del hogar familiar en caso de separación.
  • Regulación y exigibilidad de las pensiones alimenticias.
  • Mantención de las niñas embarazadas en el colegio.
  • Permiso posnatal del padre.
  • Regulación de anticoncepción de emergencia ("Píldora del día después", 2006).

Modelo de Factores de Riesgo y Factores Protectores

La posibilidad de desviarse de la salud depende del equilibrio existente entre esfuerzos, recursos y necesidades.

• Los factores que determinan los niveles de salud y bienestar son múltiples y relacionados.
• El control de los factores de riesgo, ya sea suprimiéndolos o compensándolos, disminuye la probabilidad de daño.
• El refuerzo de los factores protectores aumenta la posibilidad de optimizar la salud.

Determinantes del Estado de Salud

• Ambiente físico
• Ambiente económico y social
• Servicios de salud
• Influencias biológicas
• Comportamientos y actitudes (relacionados con Enfermedades No Transmisibles - ENT)

Relación entre Factores de Riesgo Cardiovascular (CV)

• Factores de Riesgo No Modificables: Edad, sexo, historia familiar.
• Factores de Riesgo Conductuales:
  • Sedentarismo
  • Dieta (% grasas saturadas, sal, colesterol, calorías totales)
  • Consumo de Alcohol (OH)
  • Tabaquismo
• Factores de Riesgo Condicionantes (Fisiológicos/Metabólicos):
  • Obesidad
  • Hipertensión
  • Colesterol LDL elevado
  • Colesterol HDL bajo
  • Diabetes
• Resultados Finales (Enfermedades):
  • Enfermedad hipertensiva del corazón
  • Accidente vascular cerebral hemorrágico
  • Enfermedad coronaria
  • Accidente vascular cerebral trombótico
  • Enfermedad Vascular periférica

Clasificación de los Factores de Riesgo Personales

1. Factores de Riesgo Individuales:
   • Factores biológicos.
   • Etapa del ciclo vital.
   • Factores psicológicos.
   • Escaso desarrollo de habilidades sociales y dificultad para resistir presión de los pares.
   • Modelo de creencias y actitudes.
   • Presencia de rasgos psicopatológicos.
2. Factores Sociales e Interpersonales:
   • Familia: entrega un marco de valores, principios y creencias; diversas conductas y situaciones familiares; presencia de conductas de riesgo en los padres.
   • Presencia de grupos de pares que ejercen influencia negativa.
   • Escuela, ambiente laboral, comunidad, etc.
3. Factores Macrosociales:
   • Modelo socioeconómico imperante.
   • Crisis de valores, falta de espiritualidad y sentido de vida.
   • Medios de Comunicación de masas que transmiten modelos de conducta.
   • Escasa aplicación e implementación de leyes que regulan comportamientos sociales (ej. violencia, delincuencia).

Caso Clínico (Ejemplo)

Juan es un estudiante secundario de 18 años. Vive con sus padres. Es una familia de clase media baja. Su padre es alcohólico crónico y llega todos los fines de semana de amanecida y ebrio a la casa, insultándolos e incluso pegándole a la madre.

Determine en el adolescente:

• Factor de riesgo
• Riesgo
• Enfoque de riesgo
• Vulnerabilidad

Desarrollo Caso Clínico

• Factor de Riesgo: Padre alcohólico, violencia intrafamiliar.
• Concepto de Riesgo (para Juan): Elevada probabilidad de desarrollar alcoholismo, problemas de salud mental, replicar conductas violentas.
• Enfoque de Riesgo: Asociación de alcoholismo paterno y violencia con resultados negativos en el adolescente.
• Vulnerabilidad: Alta.

Factores de Riesgo de Alto Daño Familiar

• Padre o Madre bebedor excesivo.
• Enfermedad invalidante de padre o madre.
• Extrema Pobreza.
• Cesantía Crónica.
• Promiscuidad.
• Baja integración a grupos de la comunidad.
• Ausencia de la madre (o figura materna significativa).
• Conflictos crónicos de pareja.
• Infidelidad.

Factores de Riesgo Intermedio de Daño Familiar

• Hacinamiento.
• Analfabetismo del padre o madre.
• Duelo reciente.
• Pérdida del trabajo.
• Crisis económica reciente.
• Enfermedad grave de padre o madre.
• Embarazo no deseado.
• Embarazo en la adolescente.
• Recién nacido malformado con daño genético.
• Alcoholismo de otro miembro de la familia.

Factores de Riesgo de Bajo Daño Familiar

• Patología crónica de algún miembro de la familia.
• Mala calidad de la vivienda.
• Condiciones sanitarias inadecuadas.
• Contaminación Ambiental.

Clasificación del Riesgo Familiar (Ejemplo)

• Alto riesgo: 2 ó más factores de riesgo alto ó 1 factor de riesgo alto más 1 riesgo bajo (o intermedio, según la fuente original).
• Riesgo medio: 1 factor de riesgo alto ó 2 factores de riesgo intermedio ó 4 ó más factores de riesgo bajo.
• Riesgo bajo: 1 factor de riesgo intermedio, 1 a 3 factores de riesgo bajo.
• Nota: Esta clasificación puede variar según el instrumento específico utilizado.

Indicadores de Daño Familiar

• Deserción Escolar
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Violencia Intrafamiliar (VIF)
• Maltrato Infantil

Factores de Riesgo Familiar (Ejemplos Adicionales)

Ambiente Socioafectivo

• La madre es analfabeta.
• El o la cabeza de familia es desempleado y/o no tiene una fuente de ingreso estable.
• Falta permanente de alguno de los progenitores.
• La familia no dedica su tiempo libre a la práctica de actividades lúdicas conjuntas.
• Los niños permanecen solos en la vivienda sin estar al cuidado de un adulto.
• Los niños están sucios, trabajan, son agresivos y/o tienden al aislamiento.
• Riesgos en el hogar: piso resbaladizo, techo o muro con peligro de derrumbe, escaleras sin muros de protección, instalaciones eléctricas en mal estado, estufa peligrosa (ej. gasolina), niños manejan herramientas peligrosas, medicamentos y tóxicos al alcance de los niños.

Morbimortalidad

• Alguien de la familia de convivencia murió en el último año.
• Alguna de las mujeres de la casa tuvo abortos en el último mes (o año, según contexto).
• En el último año murió algún menor de un año.
• Alguien de la familia de convivencia fue hospitalizado en el año.
• Se han presentado accidentes en forma continua en cualquier miembro.
• Alguien en la casa fuma, consume licor o usa fármacos habitualmente (abuso).
• Presencia de caries, gingivitis, placa bacteriana significativa en alguno de los miembros.
• Cirugías o tratamientos médicos sin resolver o sin seguimiento.
• Alguien tiene enfermedades crónicas que requieren cuidado especial (y no lo reciben adecuadamente).

Condiciones de la Vivienda

• Las paredes y/o techo de la casa son de material precario (cartón, desechos).
• Condiciones de hacinamiento.
• La cocina está dentro del dormitorio.
• La sala de baño o letrina no tiene conexión a alcantarillado o pozo séptico.
• No hay suministro de agua potable continuo o seguro.
• El agua de consumo no recibe tratamiento necesario (hervido, clorado).
• Las basuras están en recipientes sin tapa o acumuladas.
• Se observan roedores o vectores (moscas, cucarachas) en la casa.
• Conviven con animales sin vacuna o sin control sanitario.
• Desorganización y falta de higiene en la distribución de elementos en la casa.
• Hay sitios que favorecen la reproducción de vectores (agua estancada, basura).

La Vulnerabilidad Familiar

• Indica cuán protectoras o no son las interacciones que la familia genera al interior de sí misma y con su medio local, y que la sitúan con mayor o menor riesgo en salud (Roose, 2011).

¿Cómo clasificamos el grado de vulnerabilidad familiar?

• Se puede aplicar un instrumento de valoración de vulnerabilidad familiar en salud para APS, como SALUFAM (Püschel, Repetto, Solar, 2009).
• Es un cuestionario (ej. 13 preguntas) que busca predecir clínicamente la interacción del sistema familiar hacia adentro y hacia afuera (dinámica interna y externa).
• Un puntaje bajo (ej. menor o igual a 3.7 en SALUFAM) puede indicar alta vulnerabilidad.

Conductas de Riesgo

• Acciones voluntarias e involuntarias, efectuadas por el individuo o grupos de individuos, que puedan llevar a consecuencias nocivas para la salud.
• Pueden ser múltiples, biológicas o psicosociales.
• Varían según el ciclo de vida.
• Tienen importante impacto en los indicadores de morbimortalidad.
• Los hombres tienen mayor posibilidad de presentar conductas de riesgo psicosociales que la mujer (Silver, 1992).
• Adolescente: Puede existir un "Circuito de riesgo" (Irwin, 1990) donde varias conductas de riesgo se interrelacionan.

Ejemplo de Cadena de Riesgo

• Antecedentes: Familia de obesos.
• Conducta de riesgo o daño en salud: Comer alimentos no saludables y en exceso, sedentarismo.
• Consecuencia: Alteraciones CV a edad temprana, Riesgo de presentar Diabetes tipo 2, Riesgo de Depresión.

Conductas de Riesgo Comunes

• Adicciones (tabaco, alcohol, drogas).
• Ser bebedor problema.
• Violencia intrafamiliar (ejercerla o sufrirla).
• Conflictos de pareja destructivos.
• Embarazo no deseado / no planificado.
• Deserción escolar.
• Descuido de los hijos.
• Conductas sexuales de riesgo.

Factores Protectores

• Aquellas condiciones que, al estar presentes, mitigan o amortiguan el riesgo.
• Definidos como: "aquellos recursos personales, sociales e institucionales que promueven el desarrollo exitoso, o disminuyen el riesgo de que surja un desarrollo alterado”.

Clasificación de Factores Protectores

• Factores Individuales:
  • Destrezas neurofisiológicas adecuadas.
  • Autoestima positiva.
  • Estabilidad emocional.
  • Habilidades sociales (comunicación, asertividad).
  • Religiosidad y/o escala de valores definida.
  • Proyecto y sentido de vida.
  • Capacidad de resiliencia.
• Factores Sociales e Interpersonales:
  • Comunicación familiar abierta y efectiva.
  • Presencia de un adulto significativo (apoyo).
  • Relación de vínculo y apego seguro.
  • Expresión de afecto y seguridad en la familia.
  • Aceptación incondicional (especialmente en la infancia).
  • Ambiente laboral y/o escolar positivo y de apoyo.
  • Sentido de pertenencia e integración a un grupo (pares, comunidad).
  • Desarrollo social y aprendizaje cooperativo.
  • Liderazgo positivo y oportunidad de tomar decisiones.
• Factores Macrosociales:
  • Espacios de participación, recreación y uso positivo del tiempo libre.
  • Práctica de valores solidarios y sociales en la comunidad.
  • Red de apoyo social fuerte y vínculos sociales positivos.
  • Acceso equitativo a salud, educación, vivienda y justicia.
  • Oportunidad de empleo y capacitación.
  • Entrega de mensajes y modelajes positivos por parte de los medios de comunicación.

Fortalezas a Desarrollar en la Familia para Protección (Moore, 1993, EEUU - Adaptado)

• Comunicación familiar efectiva.
• Valoración mutua de los miembros de la familia.
• Apoyo entre los miembros de la familia.
• Orientación religiosa y/o valórica compartida (si aplica).
• Tiempo compartido de calidad.
• Adaptabilidad familiar a los cambios.
• Definición clara y flexible de roles.
• Compromiso con la familia.
• Conexión con redes de apoyo familiar y social.
• Resiliencia familiar.

Rol Protector de la Familia: Afectado por...

• Los cambios en la configuración de las familias.
• Nuevos roles femeninos-maternos y masculino-paternos.
• Las exigencias laborales y económicas.
• La tendencia a que la familia delegue sus funciones en otras instituciones (ej. la escuela).

Factores Protectores Familiares (Ejemplos Adicionales)

• Contextuales/Sociales:
  • Apoyo de vecinos.
  • Necesidades básicas cubiertas.
  • Percepción de suficiencia económica.
  • Saneamiento adecuado.
• Estructurales:
  • Madre cuidadora con educación básica completa (o más).
  • Jefe de hogar con Educación Media Completa/Superior.
  • Adecuada calidad de la vivienda.
  • Participación en redes sociales de apoyo (Organizaciones Comunitarias).
  • Apoyo de familias de origen cercano.
  • Trabajo estable.
• Funcionales:
  • Actividad deportiva sistemática.
  • Sentido de pertenencia a la familia.
  • Sentido del humor.
  • Expresión de afecto.
  • Normas claras y flexibles.
  • Comunicación sana.
  • Presencia de rituales familiares.
  • Jerarquía clara dentro de la familia.
  • Participación en grupos religiosos (si aplica).
  • Otros (ej. hobbies compartidos).

¿Cómo Actúan los Factores Protectores? (Werner, 1993)

• Modelo del Desafío: El estrés es tratado como un potencial estimulador de competencia. La relación estresor/competencia sería curvilínea. Un nivel moderado de estrés puede fortalecer. Ejemplo: Aceptar responsabilidades laborales como un reto que aumenta la experiencia y mejora el desempeño (perseverancia como factor protector).
• Modelo de Inmunidad (o Moderador): Relación condicional entre factores de protección y estrés. La protección modula (amortigua) el impacto del estrés en la calidad de adaptación. Puede no ser detectado en ausencia del estresor.
• Modelo Compensatorio (o Aditivo): Estresores y atributos individuales (o recursos) se combinan aditivamente en la predicción de una consecuencia. El estrés es contrarrestado directamente por las cualidades personales y/o las redes de apoyo.

Factores de Riesgo y Protección: Distales y Proximales

• Proximales: Actúan directamente sobre la persona (ej. relación padres-hijos, autoestima).
• Distales: No actúan directamente, lo hacen por medio de mediadores (ej. nivel socioeconómico, políticas públicas) (Bradley, 1994).

Gestión de Cuidados de Enfermería

Considerando los factores de riesgo y protectores, la enfermera debe:

• Valorarlos en todos los contextos (individual, familiar, comunitario).
• Gestionar su reducción o eliminación (riesgos).
• Fortalecerlos (protectores).
• Planificar los cuidados.
• Intervenir en función de:
  • Las etapas del ciclo vital.
  • Género.
  • Cultura.
  • Contexto socioeconómico y educacional.