Desnutrición, Vitaminas, Obesidad y Diabetes: Fisiopatología y Complicaciones Clave

Desnutrición y trastornos de la conducta alimentaria

Desnutrición:

• Kwashiorkor: lactancia corta, hipoalbuminemia y edema, hígado graso, hepatomegalia, hipo/hiperpigmentación, pelo en bandera, criptas intestinales atrofiadas, intolerancia a la lactosa.
• Marasmo: retraso del crecimiento, pérdida de músculo y grasa, aminoácidos como fuente de energía, compartimento somático deplecionado → conservación de albúmina, catabolismo, ↓leptina, ↑cortisol → lipólisis.

Anorexia nerviosa: amenorrea (↓GnRH, LH y FSH) y ↓TSH, anemia, linfocitopenia, hipoalbuminemia, bajo estrógeno, ↓K (muerte súbita por arritmia).

Bulimia: amenorrea en el 50 %, desequilibrios electrolíticos, GnRH normal, ↓K, aspiración pulmonar y rotura de esófago, estómago y paladar (síndrome de Mallory-Weiss).

Vitaminas liposolubles

Vitamina A

β-caroteno → retinol → captado por ApoE (90 % en hígado). Transporte por ApoE.

• Deficiencia: síndrome de malabsorción, infecciones, colitis, hemeralopía (ceguera nocturna), metaplasia escamosa y queratinización epitelial (forma cálculos). Xeroftalmía, manchas de Bitot, destrucción corneal (queratomalacia) y ceguera. Inmunodeficiencia.
• Hipervitaminosis: aguda: cefalea, vértigo, vómito, estupor y dolor óseo / alopecia; estimulación de la resorción ósea y fracturas; hepatotoxicidad.

Vitamina D

• Absorción de Ca²⁺ y P intestinal → niños: raquitismo; adultos: osteomalacia (IRC) y tetania. Precursor: ergosterol.
• Hipocalcemia por deficiencia: ↑PTH (el calcio mejora pero el fósforo disminuye), fracturas de cadera.
• Osteomalacia y raquitismo: ↑ matriz ósea no mineralizada y crecimiento excesivo del cartílago por Ca²⁺ provisional, abombamiento frontal (cabeza cuadrada) y rosario raquítico.
• Hipervitaminosis: calcificaciones metastásicas en riñón.

Vitamina C

Escorbuto: enfermedad ósea en niños en crecimiento, hemorragias (encías, piel, periostio y articulaciones) y defectos de la cicatrización. Factores de riesgo: personas que viven solas, alcohólicos crónicos, mala alimentación. Supresión de la velocidad de síntesis de policolágeno, anemia, púrpuras y equimosis.

Vitamina E

Deficiencia: pacientes con malabsorción (crohn, celiaquía, atresia biliar): arreflexia, oftalmoplejía y disminución de la sensación vibratoria, ataxia progresiva, degeneración espinocerebelosa.

Vitamina K

Causas: uso de antibióticos o síndrome de malabsorción. ↑ TP (tiempo de protrombina), hemorragias, petequias, púrpuras.

Vitaminas hidrosolubles

• B1 (tiamina): beriberi seco (neuropatía periférica, dolor, menor sensibilidad, parestesia en piernas); beriberi húmedo (IC de alto flujo con miocardiopatía dilatada, cardiomegalia, edemas); síndrome de Wernicke-Korsakoff (alcoholismo): confusión, ataxia, oftalmoplejía y pérdida de memoria; afecta cuerpos mamilares y tallo. Se absorbe en yeyuno e íleon.
• B2 (riboflavina): queilosis, estomatitis angular, glositis, dermatitis, vascularización corneal. Cofactor FAD.
• B3 (niacina): pelagra (demencia, dermatitis y diarrea). Cofactor de NAD y NADPH; puede sintetizarse en el hígado.
• B6 (piridoxina): conversión de triptófano a B3; queilosis, glositis, dermatitis, neuropatía periférica (isoniacida en TBC, alcoholismo, homocistinuria); producción ineficiente de GABA.
• B8 (biotina): consumo excesivo de clara de huevo cruda.
• B12: se absorbe en el íleon con factor intrínseco (FI), producido por las células parietales del cuerpo gástrico.
• Zinc: trastorno de la visión nocturna, infertilidad, anorexia, diarrea, retraso en la cicatrización, exantema en cara y ano (acrodermatitis).

Obesidad

Regulación del apetito: núcleo arqueado → saciedad: centro de saciedad (núcleo ventromedial) y centro de alimentación (área hipotalámica lateral).

• Anorexigénicos (POMC): ↓ apetito. Orexigénicos (NPY): ↑ apetito y peso.
• Leptina: detecta los niveles de grasa; ↓ apetito y ↑ gasto energético.
• Grelina: secretada antes de las comidas; ↑ apetito; opuesta a la leptina e insulina.
• Insulina: similar a la leptina, pero a corto plazo.
• GLP-1: similar al glucagón; células L del intestino; ↓ apetito y ↑ secreción de insulina (incretina).
• Péptido YY: células L del íleon y colon; ↓ apetito.

Enfermedades asociadas: resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, HDL bajo, esteatosis hepática no alcohólica, colelitiasis, síndrome de hipoventilación, osteoartritis, inflamación persistente, riesgo de cáncer (esófago, colon, riñón, tiroides, endometrio, vesícula).

Principal causa de muerte: IAM, HTA, ACV, ICC.

Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

Más de 12 folículos de 2-9 mm. Causa infertilidad, hirsutismo, oligomenorrea y amenorrea, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, cáncer endometrial, DM o preeclampsia.

1. La progesterona regula el pulso primario de GnRH → en el SOP se produce resistencia al feedback negativo de la progesterona → se envían pulsos rápidos mediados por andrógenos (flutamida) → exceso de LH y limitación de FSH → ↑ andrógenos que interfieren en el desarrollo folicular → aumento de testosterona.
2. La testosterona genera una respuesta exagerada en las células de la teca y ↑ secreción de andrógenos. La hiperinsulinemia inhibe la SHBG (↑ testosterona) y aumenta los andrógenos por acción de la LH en las células de la teca y las suprarrenales.

Síndrome metabólico

Componentes: obesidad central (visceral), resistencia a la insulina, HTA, dislipidemia, DM2, estado protrombótico, hígado graso no alcohólico, hiperuricemia, gota, microalbuminuria, colelitiasis, SOP.

Criterios diagnósticos: TG >150 mg/dL, LDL >100 mg/dL, HDL <50 mg/dL, perímetro abdominal aumentado y glucemia basal >100 mg/dL.

Patogenia:

1. ↑ grasa visceral libera adipocitocinas (IL-1, IL-6, IL-18, resistina, TNF-α, PCR) que inhiben la insulina.
2. Resistencia a la insulina: facilita la liberación de ácidos grasos desde el tejido adiposo y activa la síntesis hepática de triglicéridos.

Diabetes mellitus: diagnóstico

• Glucemia aleatoria >200 mg/dL + síntomas.
• Glucemia en ayunas >126 mg/dL.
• PTOG (2 h) >200 mg/dL.
• HbA1c >6,5 %. Riesgo de intolerancia (prediabetes): 5,7-6,4 %. Control adecuado: <7 %.

En la PTOG se favorecen las incretinas en las células del intestino delgado, que estimulan la liberación de insulina.

Hiperglucemia de estrés: infección, quemaduras o traumatismos → hiperglucemia transitoria (catecolaminas y cortisol se oponen a la insulina).

Diabetes mellitus tipo 2: bases genéticas

Concordancia del 90 % en gemelos monocigóticos. Genes diabetogénicos: TCF7L2, PPARγ, zinc, IRS, calpaína 10.

• Insulina: anabólica, funciones mitogénicas; disminuye en ayunas.
• Glucagón: facilita la gluconeogénesis y la glucogenólisis; disminuye la síntesis de glucógeno.

Causas de diabetes: DM1, DM2, defectos genéticos (gen de la insulina, herencia materna y sordera MIDD, mutaciones del ADN mitocondrial, MODY), mutaciones del receptor de insulina, defectos pancreáticos, endocrinopatías, infecciones, fármacos, síndromes genéticos, diabetes gestacional.

Diabetes mellitus tipo 1

Patogenia: fallo de la autotolerancia de los linfocitos T (defectos en linfocitos T reguladores, defectos del timo, anticuerpos frente a insulina y descarboxilasa del ácido glutámico). Insulitis en los islotes, con necrosis por infiltración de linfocitos T.

• Factores genéticos: MHC II (6p21, DR3/DR4), CTLA-4 (inhibidor de linfocitos T), PTPN22 (tirosina fosfatasa).
• Factores ambientales: infecciones (parotiditis, rubéola, coxsackie B), disbiosis intestinal (desequilibrio de la microbiota), anticuerpos (AAI antiinsulina e ICA antiislotes), homocigosis.
• Citocinas: IL-1β, IFN-γ, TNF.

Cetoacidosis diabética: glucosa >250 mg/dL; aumento de adrenalina y glucagón con ↓ insulina; diuresis osmótica y deshidratación; se activa la lipasa sensible a hormonas (LSH), que rompe los depósitos de grasa, incrementando los ácidos grasos libres, que se oxidan formando cuerpos cetónicos (inanición prolongada). Resultado: acidosis metabólica con anión gap elevado. Respiración de Kussmaul (taquipnea, pH <7,1). Pérdida de agua y electrolitos (Na, K, Mg, Cl, PO₄), que no se puede compensar solo por los vómitos.

Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda; 2,3-DPG inhibido: aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (desplazamiento a la izquierda), pero la acidosis lo desplaza a la derecha; HCO₃⁻ bajo. Por los vómitos se pierden K y Cl; puede haber hipotermia.

Diabetes mellitus tipo 2: vías que llevan a la resistencia a la insulina

• Exceso de ácidos grasos libres (AGL): causa ↑ de triglicéridos en músculo e hígado en pacientes obesos → aumento de productos del metabolismo de los AG → inhibidores de la insulina → resistencia adquirida a la insulina (lipotoxicidad, disminución de la actividad de las proteínas de señalización de la insulina). El tejido visceral es más lipolítico que el subcutáneo.
• Adipoquinas: los adipocitos liberan IL-1β y otras → resistencia a la insulina. La adiponectina aumenta la sensibilidad a la insulina.
• Inflamación: mediada por citocinas; provoca resistencia a la insulina y disfunción de las células β. El exceso de AGL en macrófagos y células β activa el inflamasoma → IL-1β → promueve la resistencia a la insulina.
• Receptor PPAR-γ (receptor activado por proliferadores de peroxisomas): receptor nuclear y factor de transcripción que regula la diferenciación de los adipocitos. Las tiazolidinedionas actúan sobre él, mejoran la sensibilidad a la insulina y favorecen la adiponectina.
• Disfunción de las células β: sustitución por amiloide en los islotes (IAPP), que activa el inflamasoma y la IL-1β; lipotoxicidad por AGL; efecto anómalo de las incretinas (↓ GIP y GLP-1); las tiazidas pueden producir hiperglucemia.

Síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH)

Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, sin acidosis, osmolaridad >320 mOsm/L. Etiología infecciosa frecuente; disminución de la sensibilidad de los centros de la sed.

Laboratorio: aumento de urea y creatinina, hipopotasemia, anomalías del sodio, coma profundo.

Complicaciones: tromboembolismo, infecciones, tromboembolia pulmonar, ACV, IAM. Pacientes sin acceso a agua o alimentos y con deshidratación severa.

Acidosis láctica

Frecuente cuando el aporte de oxígeno a los tejidos es insuficiente: shock, IC, insuficiencia respiratoria, anemia y fármacos (la metformina es un factor de riesgo).

Complicaciones crónicas de la diabetes

Formación acelerada de productos finales de glicación avanzada (AGEs) en la hiperglucemia. Los AGEs se unen al receptor RAGE, que se expresa en macrófagos y linfocitos T.

Efectos nocivos de la vía AGE-RAGE

• Liberación de citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento (TGF-β) → depósito en la membrana basal + VEGF → retinopatía diabética no proliferativa.
• ROS, ↑ procoagulante, ↑ proliferación del músculo liso vascular y síntesis de matriz extracelular. Se evidencia por HbA1c; la albúmina queda atrapada dentro de los capilares y engrosa la membrana.
• Activación de la PKC por iones Ca²⁺ y el segundo mensajero DAG (↑ síntesis), presente en la retinopatía proliferativa; producción de VEGF (neovascularización) y TGF-β (aumenta el depósito de matriz extracelular fibrogénica y de material de membrana).

Alteración de los polioles

En tejidos que no necesitan insulina para captar glucosa (nervios, cristalino, riñón y vasos sanguíneos): glucosa → aldosa reductasa → sorbitol → (necesita NADH) poliol.

• Neurotoxicidad: la glucosa y el sorbitol/fructosa aumentan la osmolaridad → edema intracelular que incrementa las ROS → neuropatía diabética (dolor y sensación de quemazón, incontinencia urinaria, impotencia, diarrea).

Complicaciones tardías

• Páncreas: hiperplasia de islotes en recién nacidos; depósito de amiloide en DM2; insulitis en DM1; atrofia de islotes en DM1.
• Macrovascular: ateroesclerosis acelerada (con riesgo de gangrena) e hialinosis (lesión vascular asociada a HTA, IRC: engrosamiento hialino y amorfo de las paredes de las arteriolas y ensanchamiento de la luz).
• Microangiopatía: engrosamiento difuso de la membrana basal compuesta por colágeno tipo IV, con mayor permeabilidad; subyace a la nefropatía, retinopatía y neuropatía.
• Nefropatía: la insuficiencia renal es la 2.ª causa de muerte después del IAM. Tres tipos de lesiones:
  • Lesiones glomerulares: engrosamiento de la membrana basal, esclerosis mesangial (también se observa en personas sanas) y glomeruloesclerosis nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson: síndrome nefrótico con proteinuria, hipoalbuminemia y edema; depósitos en forma de bola PAS positiva con células mesangiales. Solo se ven en DM → cicatrización del riñón).
  • Lesiones vasculares renales: arteriolosclerosis y ateroesclerosis renal.
  • Pielonefritis (papilitis necrotizante): inflamación aguda o crónica del riñón con infección.
• Oculares:
  • Retinopatía no proliferativa: microaneurismas, hemorragias en mancha y exudados algodonosos; pérdida de pericitos; aumento de la permeabilidad e isquemia de la retina.
  • Retinopatía proliferativa: VEGF, hemorragia vítrea, ceguera irreversible, edema macular, desprendimiento de retina y fibrosis.
  • Glaucoma: VEGF, daño del nervio óptico; inicialmente asintomático.
  • Cataratas: el cristalino toma nutrientes del humor acuoso; el sorbitol favorece su opacificación.