Diabetes Mellitus: Clasificación Etiológica, Tipos y Pautas Nutricionales

Definición de Diabetes

La diabetes se caracteriza por un déficit en la secreción o acción de la insulina, que puede ser absoluto (menor producción) o relativo (resistencia a su acción).

Clasificación Etiológica (Comité de Expertos de la ADA, 1997)

• Diabetes Tipo 1: Destrucción de las células β, generalmente autoinmune, aunque también puede ser idiopática.
• Diabetes Tipo 2: Predominantemente resistencia a la insulina con déficit relativo de secreción, o un defecto secretor con o sin resistencia a la insulina.
• Otros Tipos Específicos:
  • Defectos genéticos de la función de la célula β.
  • Defectos genéticos en la acción de la insulina.
  • Enfermedades del páncreas exocrino.
  • Endocrinopatías.
  • Inducidas por medicamentos o sustancias químicas.
  • Infecciones.
  • Formas infrecuentes de diabetes autoinmune.
  • Síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes.
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): Diagnosticada durante el embarazo.

Trastornos de la Glucemia: Etapas

1. Normoglucemia: Regulación normal de la glucosa.
2. Hiperglucemia: Incluye la tolerancia alterada a la glucosa y la diabetes manifiesta.

Espectro Clínico de la Diabetes Mellitus

La dependencia de la insulina varía según el tipo y la progresión:

• Diabetes Tipo 1: Progresa hasta necesitar insulina para supervivencia.
• Diabetes Tipo 2, Otros Tipos Específicos, Diabetes Gestacional: Pueden requerir insulina para control metabólico, pero no necesariamente para supervivencia (inicialmente). Algunos pacientes con Tipo 2 pueden eventualmente necesitarla para supervivencia.

Diabetes Tipo 1

Forma Autoinmune

• Destrucción de las células β del páncreas.
• Lesión mediada por citotoxicidad celular.
• Aparición de marcadores serológicos específicos.
• Fuerte asociación con el sistema HLA.
• Puede asociarse a otras enfermedades de base autoinmune.

Marcadores Serológicos de la Diabetes Tipo 1 Autoinmune

• Anticuerpos anti-células de los islotes (ICA).
• Anticuerpos anti-insulina (AIA).
• Anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glutámico (GAD65).
• Anticuerpos anti-tirosina fosfatasa (IA2 e IA2β).

Asociación con el HLA en la Diabetes Tipo 1 Autoinmune

• Alelos de riesgo: DR3/-DQ2, DR4/-DQ8.
• Alelos protectores: DR15-DQ6.

Asociación con Otras Enfermedades Autoinmunes

• Enfermedad de Graves-Basedow.
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Vitíligo.
• Enfermedad de Addison.
• Anemia perniciosa.
• Enfermedad celíaca.

Formas Infrecuentes de Diabetes Autoinmune

• Síndrome del hombre rígido (Stiff-man syndrome).
• Anticuerpos anti-receptor de insulina: Resistencia extrema a la insulina + Acantosis nigricans (resistencia a la insulina tipo B).

Objetivos del Tratamiento Nutricional en el Paciente Diabético

• Mantener valores normales (o casi normales) de glucemia.
• Conseguir un perfil lipídico adecuado.
• Alcanzar y mantener un adecuado estado nutricional.
• Asegurar un crecimiento y desarrollo normales en niños y adolescentes.
• Prevenir, retrasar o tratar las complicaciones agudas y crónicas.
• Mejorar el estado de salud general mediante una alimentación equilibrada y variada.

Valoración Nutricional y Recomendaciones Específicas

Diabetes Tipo 1

• Valoración del estado nutricional:
  • Si hay desnutrición: Aumentar el aporte calórico de forma equilibrada.
  • Si el estado nutricional es normal: Mantener un aporte adecuado con la siguiente distribución de macronutrientes (aproximada):
    • Grasa total: <30% del Valor Calórico Total (VCT).
    • Grasa saturada: <10% VCT.
    • Grasa poliinsaturada: <10% VCT.
    • Grasa monoinsaturada: 10-15% VCT.

Diabetes Tipo 2

• Valoración de Obesidad:
  • SI existe obesidad: Disminuir la ingesta calórica (especialmente grasas) y aumentar el ejercicio físico.
  • NO existe obesidad: Valorar el perfil lipídico:
    • Perfil lipídico normal: Mantener distribución similar a la de normopeso en Tipo 1 (Grasa total <30%, Saturada <10%, Poliinsaturada <10%, Monoinsaturada 10-15%).
    • Predominio de LDL elevado: Reducir grasa saturada a <7% VCT.
    • Predominio de VLDL y Triglicéridos (TG) elevados: Mantener grasa saturada <10% VCT, considerar aumento de grasa monoinsaturada y moderar el consumo de hidratos de carbono simples.

Recomendaciones Dietéticas Generales (Basadas en ADA 1998 y principios actuales)

• Calorías totales: Las necesarias para conseguir y mantener un peso adecuado y permitir un desarrollo y crecimiento normal en niños.
• Proteínas: 10-20% VCT (aproximadamente 0.8 g/kg/día en adultos). Considerar disminuir en nefropatía incipiente (ej. 0.6-0.8 g/kg/día, individualizar).
• Carbohidratos: 45-60% VCT. Priorizar carbohidratos complejos, ricos en fibra y de bajo índice glucémico.
• Grasas: 25-35% VCT.
  • Saturadas: <10% VCT (o <7% si LDL elevado).
  • Poliinsaturadas: ≤10% VCT.
  • Monoinsaturadas: Pueden aumentarse (hasta 20%) en pacientes no obesos con aumento de VLDL, manteniendo el VCT total.
• Colesterol: <300 mg/día (o <200 mg/día si hay enfermedad cardiovascular o LDL elevado).
• Fibra: 20-40 g/día (o 14 g/1000 kcal), proveniente de diversas fuentes (frutas, verduras, legumbres, cereales integrales).
• Sodio: <2300 mg/día en general. Reducir más en caso de Hipertensión Arterial (HTA) (<1500 mg/día puede ser beneficioso) e insuficiencia renal (ajustar según grado, ej. <2000 mg/día).
• Alcohol: Limitar el consumo (máximo 1 bebida/día para mujeres, 2 bebidas/día para hombres). Consumir con alimentos para evitar hipoglucemia. No debe sustituir a otros alimentos nutritivos.
• Micronutrientes: Generalmente no es necesario suplementar si la dieta es equilibrada y suficiente, salvo déficits específicos detectados.