Diseño de prótesis parciales removibles: requisitos, flexibilidad y retención

Requisitos RETE

Soporte mediante el tope que impide que la prótesis se desplace hacia los tejidos, distribuyendo las fuerzas oclusales y protegiendo las estructuras. Retención, oponer al desplazamiento de la prótesis en sentido oclusal por debajo de la línea guía. Si va a ser corto, es mejor poner la punta retentiva cerca de la línea guía. Si el diente pilar es muy convexo, también se pone cerca de la línea guía. En el paralelizador se elige la mínima cantidad de retención, el brazo retentivo del gancho debe irse adelgazando para que sea más flexible. Estabilidad para conseguir la resistencia al desplazamiento horizontal utilizaremos elementos rígidos. Reciprocidad, la fuerza ejercida sobre el diente pilar por el brazo retentivo del retenedor debe ser neutralizada por una fuerza igual y opuesta. Circunvalación, el retenedor debe cubrir 270º del diente pilar para evitar que el diente se mueva fuera del retenedor y viceversa. Pasividad, todos los elementos del retenedor deben permanecer inactivos, no deben ejercer ninguna fuerza sobre el diente pilar, si no con el tiempo se llegará a la movilidad del diente.

Factores que influyen en la flexibilidad

El diámetro del brazo retentivo, cuanto más delgado, más flexible. La longitud del brazo, cuanto más largo, más elástico. El adelgazamiento del brazo se debe ir adelgazando en el extremo.

Diseño

Determinar la forma y los detalles estructurales de una prótesis diseñada en los modelos de estudio antes de hacer cualquier procedimiento, ha de tener en cuenta el soporte, retención y estabilidad.

Línea de fulcro

Línea imaginaria que une los apoyos oclusales de los pilares principales que dan la mayor retención.

Determinación de apoyos oclusales

Hay que tener en cuenta la clase de edentación: clase 1, los apoyos oclusales van por M de los dientes pilares, 2 en la fosa M del diente pilar del extremo libre y otro en la pieza diagonalmente de la otra hemiarcada, 3 apoyos oclusales en cada diente pilar de la brecha 4 por M de los dientes pilares vecinos a la brecha, determinando un polígono entre todos los apoyos.

Secuencia de diseño

Debe ser lo más simple posible. Determinación de los apoyos oclusales mediante la línea de fulcro que dependerá de la clase. Diseño de los retenedores dependerá de la línea guía después de paralelizar. Diseño de la base y/o conectores dependiendo del número y tipo de las piezas artificiales y los detalles estéticos.

Estudio de fuerzas y cargas

La superficie de los molares: el alveolo se cierra y el maxilar se retrae y se estrecha, por ello hay que conseguir estabilidad siendo menor la de las piezas artificiales que las naturales. Presión de los dientes, porque el paciente no utiliza toda la fuerza muscular. Carga sobre la mucosa: determinar la presión que se ejerce sobre la cresta y resto de estructuras, la fórmula de la estabilidad es brazo de carga por carga = brazo de fuerza por fuerza, la prótesis se considera como una palanca con su punto de apoyo, cargas y fuerzas alrededor del eje de rotación, para ello debemos: A) determinar los puntos de apoyo depende del tipo de edentación del paciente. B) cálculo de las cargas, todos los dientes artificiales colocados en la base y la fuerza forman la carga y longitud de la superficie masticatoria. C) cálculo de las fuerzas que se oponen a las cargas, conociendo la longitud del brazo de fuerza buscando el punto más perpendicular a la línea de rotación y las fuerzas.

Línea media

Corta el paladar longitudinalmente en dos partes simétricas.

Línea B-eje/crestal

Desde el 1PM hasta 2M por la mitad de la superficie masticatoria.

Líneas del paladar

Paralelas a línea crestal que se utiliza para dibujar la base de la PPR.

Línea de rotación/fulcro

Línea de unión entre el punto de apoyo derecho y el izquierdo, puede balancear la prótesis, existen tantas líneas de rotación como zonas edéntulas.

Línea de carga bruta

Perpendicular a la línea de rotación hasta el punto más extremo de la carga.

Línea de carga neta

Se utiliza cuando hay que cumplir la fórmula de la estabilidad.

Brazo de fuerza

Forma un ángulo recto hasta el punto final del brazo retentivo del gancho.

Consideraciones generales para diseñar una PPR

Los ejes de rotación se forman al unir los apoyos oclusales de las piezas remanentes, depende de las brechas. Se debe evitar los I y 3M al elegir un eje de rotación y retenciones. La longitud del brazo de carga se mide desde el eje de rotación hasta el punto más extremo de la carga. Si hay buena retención en todos los dientes se debe elegir primero un eje horizontal. En la prótesis para clase 4 se mide el brazo de carga por cada diente. Intentar que el conector mayor maxilar sea lo más simétrico posible, los brazos de carga y de fuerza deben ser siempre perpendiculares a la línea de rotación. En clases 1 y 2 se tiende a extender las bases de resina lo más posible y disminuir el número de piezas disminuyendo así la presión transmitida a las crestas.

Elaboración de PPR

Pasos: vaciado del modelo de trabajo, paralelización, alivio de las zonas retentivas, duplicado, endurecimiento del modelo refractario, modelado, colocación de los bebederos, formación del cilindro, calentamiento del cilindro, colado, chorreado, repaso y pulido, colocación de dientes artificiales y elaboración de las bases acrílicas.

Aliviado y bloqueo con cera

Evitar que salgan burbujas al vaciar el modelo, dibujar el diseño de la futura prótesis, conseguir un espacio entre los tejidos y las piezas con la estructura metálica para no hacerle daño. Bloqueo: eliminación de las áreas retentivas indeseables con cera. Bloqueo paralelo: entre la línea de máximo contorno y la encía. Bloqueo contorneado o en lecho: sirve para facilitar la colocación de las preformas para los brazos de los ganchos. Bloqueo arbitrario: retenciones tisulares grandes por L o V de los dientes remanentes, áreas que complicarían la duplicación y espacios grandes entre dientes, este bloqueo no puede contactar con ninguna zona del diseño. Alivio: sirve para crear un espacio entre la estructura y el modelo, se utiliza cera de 4-6mm de espesor, se coloca en zonas donde los conectores mayores entran en contacto con un tejido blando delicado, en áreas edéntulas para conseguir fijación para la base de la prótesis, en el conector mayor mandibular, en el recorrido de conectores menores para quedar lisos cuando se pulan. Marcaje: solo se realiza en el modelo maxilar superior, con un lecrón se marcan los límites antero-posteriores del conector mayor aplicando un poco de agua para facilitarlo, el marcaje debe ser de 1-2mm. El objetivo es crear una zona de sellado para evitar que penetren alimentos y evitar movimiento del conector mayor dando estabilidad a la prótesis.

Clasificación de retenedores

Directos: se colocan en los dientes pilares junto a las zonas edéntulas y producen la retención de la prótesis contrarrestando las fuerzas verticales. Ejemplos: Bonwill, en horquilla, en anillo. Indirectos: crean la retención en un sitio alejado de la base de la prótesis para contrarrestar el movimiento en sentido oclusal de las bases de extremo libre, retienen la prótesis en circunstancias especiales. Ejemplos: topes oclusales, barra cingular, etc. Ackers. Es recomendable cuando las retenciones están por D respecto de la brecha. Ventaja: excelente soporte, retención y estabilidad. Inconveniente: en C y PM es antiestético. Retenedor en horquilla: se utiliza cuando la zona de retención está situada al lado de la brecha, se utiliza en M porque en las demás piezas es antiestético. Retén simple de brazo único: barra cingular localizada en la cara lingual. En anillo: se utiliza para molares inclinados. De acción posterior: PM y C del extremo libre. Bonwill: edentación unilateral cuando hay que realizar la retención en la zona dentada opuesta al sector edéntulo, se usa en bocas con poca incidencia de caries. Retenedor de pinzas: solo tiene función estabilizadora para ferulizar dientes del sector anterior. Retenedores en T/Y: depende de la forma del diente. Topes oclusales: elementos metálicos que se apoyan sobre la cara oclusal de los dientes, evitan que la prótesis se desplace cuando se aplican fuerzas sobre ella. En M y PM se colocan en la fosa M o D. Barra cingular: se apoya en el cíngulo de las piezas anteriores, su función es oponerse a los desplazamientos, se utiliza cuando las condiciones anatómicas lo permitan. Barra coronaria: se sitúa en el primer tercio oclusal de PM u ;, se utiliza como elemento recíproco de algunos retenedores.

Partes de un retenedor

Brazo retentivo: parte del retenedor que recorre la cara V del diente pilar, se apoya sobre la LMC, su grosor va disminuyendo hacia el extremo para que sea flexible, sus funciones son retener y dar estabilidad a la prótesis. Brazo recíproco: se sitúa en la cara opuesta al brazo retentivo, es más uniforme y más grueso, sus funciones son dar estabilidad, ser rígido y resistente y neutralizar las fuerzas provocadas por el brazo retentivo contra el diente. Apoyo oclusal: porción del retenedor que descansa sobre la superficie del diente y evita el desplazamiento. Sus funciones son: mantener la posición respecto de la línea guía, estabilizar la prótesis y transmitir las fuerzas oclusales a través del eje longitudinal. Conector menor: une el retenedor al resto de las estructuras metálicas de la prótesis. Cuerpo: parte que une el brazo recíproco, retenedor y el tope al conector menor, de estar situado por encima del ecuador de la cara proximal, sirve para dar estabilidad, debe ser rígido.