Documentación Clínica y Atención Sanitaria: Aspectos Clave del Sistema de Salud

Documentación Clínica y Atención Sanitaria

La documentación clínica comprende un conjunto de documentos en diferentes formatos que aportan información sobre el estado físico y la salud de una persona, los tratamientos encaminados a su curación y las pruebas complementarias.

Normativa Básica del Sistema de Salud

La normativa básica del sistema de salud incluye la Constitución, la Ley General de Sanidad y la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Atención Primaria y Especializada

La atención primaria es el nivel básico y enmarca una serie de acciones de salud pública, como diagnóstico, prevención, curación o rehabilitación. La atención especializada constituye el segundo nivel, al cual todos los ciudadanos tienen acceso cuando los servicios de atención primaria se han agotado, abordando problemas sanitarios de mayor complejidad.

Atributos Básicos de Calidad Asistencial

• Accesibilidad: provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.
• Coordinación: suma de acciones y esfuerzos de los servicios sanitarios.
• Integralidad: capacidad de resolver los problemas de salud de la población atendida en un 90%.
• Longitudinalidad: seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el mismo profesional de salud.

Cartera de Servicios de Atención Primaria (CSAP)

La cartera de servicios de atención primaria tiene como finalidad promover la atención de los procesos más frecuentes y relevantes en atención primaria.

Red Asistencial de Salud

La red asistencial de salud es un sistema de organización en el que se coordinan, potencian y completan actividades destinadas a la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social de las personas con problemas de salud.

Salud Pública

La salud pública garantiza las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continua y en el nivel adecuado de atención.

Historia Clínica

La historia clínica es un instrumento básico que permite recoger información clínica del paciente y se define como el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informes sobre la situación clínica a lo largo del proceso asistencial.

Tipos de Documentos Clínicos

• Documentos clínicos
• Documentos no clínicos: engloban los documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de recursos y factores de los centros.
• Documentos intracentro
• Documentos intercentro

Clasificación de Documentos en la Historia Clínica

Los documentos en la historia clínica se pueden clasificar por:

• Fecha
• Ordenación alfabética
• Ordenación numérica

Componentes de la Historia Clínica

• Anamnesis: información proporcionada por el propio paciente o familiar.
• Exploración física: información obtenida a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente.
• Exploraciones complementarias: pruebas o exámenes complementarios.
• Diagnóstico probable/presunto: sujetos a resultados de pruebas complementarias, así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
• Juicios de valor: documentos que el médico elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado
• Plan o pronóstico: actitudes a tomar o plan B.

Contenido de la Historia Clínica

La historia clínica contiene:

• Sobre de identificación y estadística
• Hoja clínico-estadística
• Hoja de asistencia de urgencias
• Hoja de anamnesis y exploración física
• Hoja de prescripciones
• Hoja de curso o evolución médica
• Hoja de ordenaciones médicas
• Hoja de exploraciones complementarias
• Hoja de información quirúrgica o parto
• Preanestesia, anestesia y reanimación
• Resumen analítico
• Información de laboratorio
• Autorización de ingreso
• Consentimiento informado
• Interconsulta
• Alta voluntaria
• Imagen
• Informe clínico de alta
• Traslado intrahospitalario
• Informe valorador del trabajador social
• Informe de autopsia
• Petición de informe de anatomía patológica
• Autorización de autopsia
• Gráficas
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería
• Control de tratamiento
• Mortalidad

Cómo Llenar la Historia Clínica

Al llenar la historia clínica, se debe incluir:

• Motivo de consulta
• Síntomas
• Exploración
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Alta hospitalización
• Evolución

Tipos de Historia Clínica

• Cronológica: comprende datos según van apareciendo en el tiempo.
• Por problemas de salud: se agrupan según problemas identificables.
• Protocolizada: se utiliza en unidades muy especializadas para el seguimiento de enfermedades específicas.

Documentos de Situación

Los documentos de situación informan al paciente de su próxima visita al servicio sanitario (día, hora, lugar, servicio, instrucciones). Las solicitudes y volantes están diseñados para vehiculizar peticiones a otros servicios o centros sanitarios.