Documentación Clínica Esencial: Registros y Diferencias Clave

A continuación, se describen diversos documentos clínicos esenciales, junto con sus propósitos y diferencias clave entre enfoques de atención.

Tipos de Documentos Clínicos

• Hoja de amnesia y exploración física: Permite conocer los antecedentes personales y familiares del paciente.
• Hoja de órdenes médicas: Recoge la medicación prescrita por el facultativo.
• Hoja de tratamiento de enfermería: Comprueba si el paciente ha tomado correctamente la medicación.
• Gráficas de constantes vitales: Recoge la evolución de la temperatura corporal del paciente durante su estancia hospitalaria.
• Informe de laboratorio: Recoge los resultados de los análisis de sangre realizados.
• Informe de anestesia: Informa del tipo y dosis de anestesia a que ha sido sometido el paciente durante la operación.
• Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería: Permite conocer el plan de cuidados que debe aplicarse al paciente tras la intervención.
• Informe clínico de alta: Reconoce la recuperación del paciente y pone fin a su estancia hospitalaria.
• Informe clínico de alta de enfermería: Recoge la información relativa a las curas a las que debería someterse el paciente tras abandonar el hospital.
• Hoja de exploración y evaluación física: Resultados de la exploración realizado a un paciente que ha acudido a consulta aquejado de un fuerte dolor abdominal.
• Impreso de derivación: Documento realizado por un dermatólogo a petición del médico de atención primaria sobre un lunar sospechoso.
• Hoja pediátrica o de crecimiento: Permite conocer el peso y talla de un niño de 6 meses.
• Hoja de monitorización de datos: Recoge la evolución del peso en un paciente con obesidad mórbida sometido a tratamiento.
• Hoja clínico-estadística: Para hacer estadísticas.
• Hoja de autorización y orden de ingreso: Solicita el ingreso para un paciente.
• Hojas de interconsultas: Cuando un especialista pide opinión a otro dentro del hospital.
• Informe de exploraciones complementarias: Respuesta de pruebas.
• Consentimiento informado.

Diferencias entre HCH y HCAP

HCH: Se centra en la enfermedad, actividades enfocadas a la curación, entorno social de poca importancia.

HCAP: Se centra en los problemas de salud, actividades enfocadas a la prevención de la enfermedad y promoción de la salud, entorno social de gran importancia.