Documentación Clínica: Guía Completa y Tipos de Documentos

Anamnesis

La primera parte del documento refleja los antecedentes que, de manera general, el paciente puede padecer.

Exploración

Este documento permite que el paciente sea explorado siguiendo un patrón. Acaba con la orientación diagnóstica, un plan de pruebas diagnósticas y un plan terapéutico inicial.

Se incorporan en este documento dibujos del cuerpo humano o de sus partes que hacen más práctica la consulta de datos.

Curso Clínico

Documento libre donde se tiene que registrar la evolución del paciente en su ingreso. (Hay que poner fecha y firma del médico). Cada hoja del curso clínico debe ir con la fecha, hora, firma y número del colegiado del profesional que complementa el documento. En este documento se explicita:

• Los cambios significativos del paciente.
• Resultados de las pruebas realizadas.
• Conclusiones de las sesiones clínicas.
• Aquellos motivos que hacen modificar o suprimir un plan diagnóstico o terapéutico.

Solicitud de Pruebas Terapéuticas

Se registrarán todas las pruebas diagnósticas que se requieren y que necesite el paciente.

Full Interconsulta

Documento a través del cual, desde un servicio, se solicita una valoración médica o quirúrgica a otro servicio hospitalario.

El documento presenta dos secciones: la superior la cumplimenta el facultativo del servicio peticionario y la inferior la cumplimenta el servicio informante. Se hará constar fecha y firma e identificación del facultativo peticionario e informante.

Órdenes Médicas

Este documento refleja la prescripción terapéutica clínica (fármacos, dietas, sueros). Todas las órdenes se van a dar por escrito (fecha, hora y firmadas por el médico que atiende al paciente). Las órdenes se van actualizando a medida que vaya progresando la evolución del paciente.

Full Operatorio

Es un documento que va a recoger la siguiente información: diagnóstico preoperatorio, técnica quirúrgica que se va a realizar, incidentes de interés surgidos durante la intervención. Tiene que observarse la firma del cirujano y se debe detallar el nombre del anestesista.

Hoja de Anestesia

Debe informar de las pruebas previas de anestesia, la dosis impuesta durante la intervención y toda la información sobre la reanimación postquirúrgica.

Documento de Consentimiento para Procedimientos

Documento necesario para realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica que supone un riesgo para el paciente (artículo 10.6 de la LGS). Existen tres excepciones:

• Cuando la urgencia no permita demoras.
• Cuando el paciente no está capacitado para tomar decisiones (debe decidir sobre él sus representantes o tutores).
• Cuando la intervención no suponga un riesgo para la salud pública.

Este documento debe tener los datos personales de la persona afectada, nombre del médico que informa sobre el procedimiento, información sobre los riesgos de la intervención quirúrgica o efectos secundarios, existencia de alternativas para elegir la más adecuada. Tiene que constar la declaración del paciente expresando su consentimiento y las firmas de médico, paciente o tutor/representante.

Alta Voluntaria

Si el paciente o su representante legal decide abandonar el hospital, debe firmar un documento de alta voluntaria donde se exime de responsabilidad al hospital de las posibles consecuencias derivadas de su decisión en el abajo firmante.

Informe de Necropsia

Este informe recoge el examen post mortem que se realiza a algún fallecido. Si se realiza en un hospital, la autopsia la realiza un anatomopatólogo. Si la necropsia se realiza en dependencias judiciales, la realiza el forense.

Informe de Alta

El artículo 90 de la LGS dice que hay que entregar un informe de alta al paciente una vez realizada la asistencia. El alta puede ser por mejoría o por defunción. El alta debe contener los datos personales, fecha, diagnóstico principal, diagnóstico secundario, tratamiento recibido, así como los resultados de las pruebas realizadas. Ha de contener cualquier tipo de incidencia, la fecha y el motivo del alta.