Documentación Clínica: La Historia Clínica y sus Componentes

Documentación Clínica

La historia clínica (tanto en atención primaria como hospitalaria) está formada por un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Características de la Historia Clínica

Según la normativa aplicable:

• Artículo 7: Derecho a la Intimidad. Los datos son confidenciales.
• Artículo 14, Punto 1: La historia debe ser única.
• Artículo 14, Punto 2: El archivo deberá ser seguro.
• Artículo 14, Punto 3: El contenido debe ser veraz.
• Artículo 14, Punto 4: Los centros deben custodiarlos.

Funciones de la Historia Clínica

• Clínica o Asistencial: Para una asistencia de calidad en el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente.
• Docente: Sirve como base de datos para el aprendizaje de los profesionales y la mejora continua de la asistencia.
• Investigadora: Es un punto de partida para nuevas hipótesis y líneas de investigación.
• Gestión y Calidad: Facilita la planificación, gestión y evaluación de recursos y procedimientos sanitarios.
• Médico-Legal: Permite emitir un juicio sobre la relación médico-paciente en casos de reclamaciones o litigios.

Contenido de la Historia Clínica

La documentación que compone la historia clínica incluye, entre otros:

• Hoja clínico-estadística
• Autorización de ingreso
• Informe de urgencia
• Anamnesis y exploración física
• Evolución clínica
• Órdenes médicas
• Hoja de interconsulta
• Informes de exploraciones complementarias
• Consentimiento informado
• Informe de anestesia
• Informe de quirófano o de registro del parto
• Informe de anatomía patológica
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería
• Gráfico de constantes vitales
• Informe clínico de alta

Historia Clínica Hospitalaria

Hoja de Interconsulta

Contiene los datos del paciente, la justificación de la interconsulta y la respuesta del médico consultado. El médico solicitante pide consejo al especialista, pero es el primero quien prescribe basándose en toda la información disponible.

Informe de Exploraciones Complementarias

Cada informe en formato papel se archiva según el procedimiento establecido en el centro.

Registros de Enfermería

Incluyen las siguientes etapas del proceso de atención de enfermería:

• Valoración
• Identificación de problemas (Diagnóstico de enfermería)
• Planificación de cuidados
• Evaluación