Documentación Efectiva en Enfermería: Claves y Mejores Prácticas

Registros de Enfermería: Fundamentos y Prácticas Esenciales

Introducción

Los registros de enfermería son actualmente muy importantes debido al aumento de casos médico-legales, en los cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado.

Definición de Registro

Poner algo de manifiesto a través de su anotación. Recopilación de datos del paciente (salud/enfermedad).

Importancia de los Registros

• Mejora y facilita la calidad del cuidado del cliente.
• Facilita la comunicación entre el equipo de salud.
• Se usa como material estadístico de investigación.
• Permiten realizar evaluación de la calidad de la atención.
• Pueden ser utilizados como pruebas de carácter legal sobre las atenciones recibidas.
• Permiten realizar análisis retrospectivos, modificación de conductas y realizar proyecciones.

Contenido de los Registros

Los registros contienen:

• Identificación del paciente.
• Observaciones generales y específicas.
• Resultados de exámenes.
• Diagnósticos médicos y de enfermería.

Características de los Registros

• Legibles.
• Exactos.
• Explícitos.
• Claros.
• Se ajustan a los hechos.
• Ortografía correcta.
• Firma del responsable según corresponda.

Consideraciones Generales

• Registrar oportunamente.
• No registrar antes de hacer o terminar el turno.
• Toda actividad debe ser registrada y firmada por quien la realizó.

Corrección de Errores en Registros

• En caso de error al registrar: no usar borrador; se evita acusación de negligencia consciente.
• Trazar una línea sobre la anotación errónea y colocar: "Anotación no válida" y firma.
• Es importante que se lea lo erróneo.

Precisión en los Registros

• Ajustarse a los hechos.
• Escribir con exactitud las acciones.
• Reflejar con claridad la atención brindada.
• Se pueden usar citas dichas por el cliente.
• Las anotaciones deben ser legibles.
• Evitar el uso de abreviaturas no estandarizadas.
• Respetar las reglas de ortografía y puntuación.
• Los registros deben estar de acuerdo a la realidad.

Integridad de la Información

• Información valiosa debe quedar constancia de toda la atención brindada.
• La familia o amigos pueden proporcionar información sobre el cliente, que debe quedar en la ficha, indicando de quién se obtuvo la información.
• No registrar lo que uno no hace o que otros registren lo que uno hace.

Oportunidad en los Registros

• Hacer anotaciones rutinarias.
• Registrar acontecimientos cuando recién hayan ocurrido.
• Nunca registrar antes de hacer.
• Registrar en orden cronológico.
• Evitar dejar espacios en blanco para anotar posteriormente.

Anotaciones Tardías

• No escribir al margen ni entre líneas.
• Añadir al final de la hoja o registrar en el primer espacio de la hoja del día siguiente.

Reglas Básicas

• Procedimiento que no está registrado no está hecho.
• El dejar de anotar algo reduce la capacidad para testificar con confianza y precisión respecto a los detalles.
• Un registro es un respaldo al quehacer del técnico.

¿Qué Hacer Frente a Registros Equivocados?

• Trazar una línea sobre la anotación y colocar: "Anotación no válida o equivocada" y firmar.
• Registro no válido.
• No usar borrador; se evita acusación de negligencia consciente.
• No eliminar láminas de registros, hacer otra, escribir el porqué traspasar datos y conservar el anterior.

¿Qué Registrar?

• Signos y síntomas.
• Ingresos: cantidad, tipo, tolerancia.
• Egresos: características, vómitos, orina, deposiciones, drenajes, cantidad, hora.
• Conducta: activo, receptivo, desorientado.
• Tolerancia: a alimento, medicamento, tratamientos, posturas, sondas, drenajes, oxigenoterapias.
• Exámenes.
• Heridas.
• Actividad.
• Higiene.
• Sueño.
• Dolor.
• Educación.
• Vacunas.

Reglas para Realizar Registros

• Respetar la ortografía.
• Usar lápiz de tinta azul o negro.
• Usar abreviaturas autorizadas.
• Transcribir detalladamente las indicaciones.
• Los registros deben ser oportunos.

Ficha Clínica

Definición

Contiene la historia del paciente y cuenta con varias secciones que se guardan dentro de una carpeta en cuya carátula aparece:

• Nombre completo del paciente.
• Número de ficha clínica del hospital.
• Rut del paciente.
• Nombre de pila de los progenitores.

Secciones de la Ficha Clínica

• Anamnesis o historia clínica.
• Examen físico general.
• Diagnósticos.
• Evolución diaria del estado del paciente.
• Hoja de exámenes.
• Epicrisis.
• Hoja de enfermería.