Documentación Esencial en la Consulta Odontológica: Recibos e Historias Clínicas

Recibos

Es un documento que el odontólogo entrega al paciente como constancia de un dinero recibido en concepto de honorarios profesionales. Deberán tener siempre el nombre y apellido del paciente, lugar, fecha, y nombre y apellido del profesional. Las medidas mínimas son de 15 por 20 cm.

Datos preimpresos del profesional

• Apellido y nombre del profesional
• Domicilio
• Lugar para colocar la fecha
• Número de CUIT
• Categoría en IVA
• Numeración consecutiva progresiva de 12 dígitos
• Inicio de actividad profesional
• Datos de la imprenta que confeccionó el talonario de recibos

Datos del paciente

• Nombre y apellido
• Domicilio
• Número de CUIT
• Categoría de IVA

Ejemplo de texto: "Recibí la suma de [...] por concepto de: [...] Monto en números: [...]"

Historia Clínica

Constituye un elemento fundamental en la reconstrucción de los hechos y la determinación de la relación de causalidad. Es la mejor información para evaluar la atención médica y vale como prueba para el profesional si es llevada en orden. Si pertenece a un organismo público, tiene carácter público.

Es un documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.

Ha de elaborarse siempre con carácter previo a la instauración de un tratamiento y, además, ha de ser realizado de manera indelegable por iniciativa del médico odontólogo y bajo su dirección.

Objetivos de la historia clínica

Las historias clínicas nacieron con un objetivo fundamental: la recogida de datos de los enfermos, con la finalidad de conseguir una asistencia médica de la mejor calidad. Posteriormente, se han añadido otros objetivos:

1. Asistencial: Trata de conseguir una correcta elaboración de diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
2. Docente: Mediante el estudio de historias clínicas se puede conocer la manera de expresarse las enfermedades y las diferencias y coincidencias entre unas y otras.
3. Investigador: Sirven de base para elaborar estudios e investigaciones.
4. Sanitarios y epidemiológicos: Aportan datos suficientes para adoptar decisiones sanitarias y bases epidemiológicas de numerosos procesos patológicos.
5. Administrativos: A efectos económicos y administrativos.
6. Control de calidad: Permite evaluar la calidad de la asistencia prestada.

Partes de la historia clínica

• Filiación del paciente
• Antecedentes personales y familiares
• Historia de la enfermedad actual
• Anamnesis por aparatos y sistemas
• Exploración física e instrumental
• Evolución de la enfermedad
• Terminación de la historia clínica
• Causa del fin de la relación odontólogo-paciente

Características de la historia clínica

• Integridad
• Claridad
• Precisión
• Elegancia
• Brevedad (en lo posible)

Clasificación de las historias clínicas

1. Historias clínicas abiertas: Aquellas en las que no hay nada predeterminado y el médico u odontólogo las redacta según sus criterios científicos, sin que exista ningún tipo de limitación.
2. Historias clínicas cerradas: Aquellas que, como consecuencia de diversas normas legales y reglamentarias, obligan al médico o al odontólogo a la recogida de determinados datos o a seguir un orden determinado, como sería el caso de la historia clínica laboral.