Documentación Sanitaria y Clínica: Tipos y Funciones de la Historia Clínica
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Definición y Relevancia de la Documentación Sanitaria
Se entiende por documento la información registrada sobre un soporte. Es, por tanto, la suma de la información con la que se cuenta y el medio en el que se registra dicha información (normalmente, papel).
Importancia de la Documentación
- Es imprescindible para una atención sanitaria de calidad el acceso rápido a la gran cantidad de información que se va generando y registrando en los documentos.
- Además, determinados documentos son legalmente exigibles.
Tipos de Documentación
- Documentación no sanitaria: Incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades o trabajos; por ejemplo, los documentos de las operaciones de compraventa, como las facturas.
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Documentación sanitaria: Es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en las actividades de gestión administrativa relacionadas con dicha atención. Es, por tanto, específica de las entidades sanitarias y de este tipo de actividad.
- Documentación clínica: Es la directamente relacionada con la atención sanitaria al paciente. Los principales documentos de este tipo son los que forman la historia clínica.
- Documentación no clínica: Es la que se genera en las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes. Un ejemplo puede ser el documento de petición de material que realiza un servicio hospitalario al almacén central del hospital.
La Historia Clínica: Documento Central en la Atención Sanitaria
La documentación clínica se refiere a la generada en la atención sanitaria al paciente. La más importante es la que forma la historia clínica, que es el conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenida a lo largo de la atención sanitaria.
Funciones de la Historia Clínica
Funciones de la historia clínica | |
Asistencial | La primera y más importante. |
Docente | Facilita la formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios. |
Investigación | Proporciona muchos datos para los estudios médico-sanitarios, epidemiológicos, etc. |
Gestión sanitaria | De gran utilidad para la evaluación de la calidad de la atención, así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios. |
Jurídico-legal | Muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no, por lo que es clave en reclamaciones, procesos judiciales, etc. |