Documentación Sanitaria y Proceso de Atención de Enfermería: Etapas, Funciones y Tipos
Clasificado en Otras materias
Escrito el en 
español con un tamaño de 5,35 KB
Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
Cuarta Etapa del PAE: Ejecución
La ejecución es la cuarta etapa del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), que consiste en poner en práctica el plan de cuidados elaborado, llevando a cabo las actividades de enfermería propuestas.
Pasos de la Ejecución
- Preparar el material necesario.
- Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
- Ejecutar las actividades planificadas.
- Asegurarse de que el paciente queda en buenas condiciones y recoger el material empleado.
- Registrar las actividades realizadas en los documentos apropiados.
Papel del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) en el PAE
| Etapa del PAE | Papel del TCAE |
|---|---|
| Valoración | Colaborar en la recogida de datos, informar de los datos relevantes y registrarlos. |
| Diagnóstico | Conocer los problemas del paciente. |
| Planificación | Conocer el plan de atención. |
| Ejecución | Llevar a cabo las actividades que le encomiendan en el plan y registrarlas. |
| Evaluación | Evaluar las actividades que le encargue el plan. |
Documentación en Centros Sanitarios
Tipos de Documentos
- Documentos no sanitarios: Son documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidad o empresa. Por ejemplo, documentos comerciales como albaranes.
- Documentos sanitarios: Conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes. Se dividen en dos tipos:
- Documentos clínicos: Están directamente relacionados con la atención sanitaria al paciente y forman la historia clínica.
- Documentos no clínicos: Se generan en actividades de gestión administrativa relacionadas con la atención del paciente.
Documentación de Enfermería y Gestión de la Historia Clínica
Documentos de Enfermería en la Historia Clínica Hospitalaria (HCH)
- Valoración de enfermería: Recoge de forma ordenada los datos de la valoración inicial de enfermería.
- Planificación de cuidados de enfermería y evolución: Contiene los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados del paciente.
- Aplicación terapéutica de enfermería: Registro de la administración de medicamentos.
- Gráfica de enfermería: Registro de las constantes del paciente, habitualmente tres veces al día.
- Informe de enfermería de alta: Recoge la valoración de necesidades o problemas de salud al alta del paciente.
Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica Electrónica (HCE)
Ventajas (V)
- Acceso inmediato y simultáneo a la información.
- Facilita la organización, integración, ordenación y actualización de gran cantidad de información.
- Permite generar informes clínicos fácilmente.
- Agiliza la gestión sanitaria.
Desventajas (D)
- Se deben extremar las medidas de seguridad.
- Necesidad de grandes inversiones económicas.
- Posibles problemas técnicos.
- Resistencia de algunos profesionales sanitarios al cambio.
Archivos Clínicos: Gestión de la HCH y la Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP) en Centros Privados
Los archivos clínicos son aquellos documentos que son responsabilidad de la dirección del centro sanitario y de los propios profesionales sanitarios, cuando desarrollan su actividad de forma individual. Esto incluye organizar, mantener el funcionamiento y proporcionar medidas de seguridad para la documentación clínica.
En los centros privados, el archivo de la historia clínica se realiza de la misma manera que en los centros públicos. Cada historial clínico se guarda en una carpeta que se abre en el momento del primer contacto con el paciente y con el centro hospitalario. La HCH se organiza por episodios asistenciales, mientras que la HCAP se extrae cuando se necesita para atender una nueva cita con un paciente.
Definición de Historia Clínica Hospitalaria (HCH) y sus Documentos Médicos
La Historia Clínica Hospitalaria (HCH) es un documento complejo que debe recoger una gran cantidad de información que se genera en la atención especializada que recibe el paciente.
Documentos Médicos de la HCH
Los documentos médicos suelen estar codificados y comprenden:
- Hoja clínico-estadística: Resumen de datos administrativos y clínicos del proceso asistencial.
- Autorización de ingreso: Documento necesario para el ingreso del paciente.
- Informe de urgencias: Resume la asistencia prestada en urgencias.
- Anamnesis y exploración física: Resultado de la entrevista inicial al paciente y la exploración física realizada.
- Evolución: Contiene los cambios significativos en el estado del paciente.
- Órdenes médicas: Indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.