Documentación sanitaria y no sanitaria: conceptos, partes y tipos de documentos

Documentación sanitaria y no sanitaria: concepto y tipos

Concepto de documento

Documento: es la información registrada en un soporte. Contiene tres partes: encabezamiento, cuerpo y pie.

Partes del documento

• Encabezamiento: datos de identificación del emisor y, cuando proceda, del destinatario.
• Cuerpo: contenido principal del documento.
• Pie: firmas, sellos, fechas y otros datos complementarios.

Tipos de documentos

Los principales tipos de documentación son:

• Documentación no sanitaria: no guarda relación con la asistencia a los pacientes.
• Documentación sanitaria: generada en el ejercicio de la atención a los pacientes.
• Documentación clínica: referida directamente a la atención sanitaria del paciente.
• Documentación no clínica: propia de las actividades de gestión y administración relacionadas con la asistencia.

Documentación no sanitaria

Ejemplos de documentación no sanitaria:

• Agenda de citas: registro de citas de los pacientes y del tiempo de los profesionales. Debe contener la identificación del paciente, la tabla horaria, el motivo de la consulta y la forma de pago.
• Carta comercial: su función es establecer un canal de comunicación con clientes y proveedores; constituye la imagen de la empresa. Sus partes son encabezamiento, cuerpo y pie.

Documentación no clínica

Son documentos administrativos destinados a la gestión de la atención a los pacientes. Se clasifican en intrahospitalarios y extrahospitalarios.

A. Documentos intrahospitalarios

• Planilla de dietas.
• Petición de material sanitario al almacén.
• Petición a lencería o lavandería.
• Petición al servicio de farmacia.
• Planilla de turnos.

B. Documentos extrahospitalarios

• Guía de acogida a los pacientes: información destinada a orientar al paciente en el centro sanitario.
• Hoja de reclamaciones y sugerencias.
• Tarjeta sanitaria: documento que identifica a cada paciente del Sistema Nacional de Salud. Es emitida por cada comunidad autónoma y debe contener la identificación del usuario, el código de identificación personal a nivel autonómico y a nivel nacional.
• Receta médica.
• Justificante de visita médica.
• Parte de incapacidad laboral temporal: la enfermedad común, la enfermedad profesional, un accidente o la maternidad pueden producir incapacidad de la persona para el desempeño de su trabajo.
• Formulario P10 / solicitud de consulta en urgencias u hospitalización: el médico solicita un diagnóstico o un tratamiento.
• Parte de EDO: sirve para formalizar la detección de una Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO).
• Solicitud de consulta especializada: documento similar al P10, se dirige a una consulta especializada.

Notas finales

La correcta clasificación y el registro completo de cada documento facilitan la gestión, la trazabilidad y la seguridad de la información en el ámbito sanitario y administrativo.