Documentación Sanitaria: Tipos, Funciones y Estructura
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Documentación Sanitaria
La documentación sanitaria es el conjunto de documentos elaborados durante el ejercicio de las distintas actividades de atención a los pacientes, a causa de las gestiones administrativas relacionadas con ellas.
Tipos de Documentación Sanitaria
En función de su contenido, la documentación sanitaria puede ser de dos tipos:
- Clínica: si está referida directamente a la asistencia sanitaria proporcionada al paciente.
- No clínica: si está relacionada con la gestión asistencial, administrativa o social. Por ejemplo, la historia social de un paciente o los impresos de solicitud de dietas a la cocina.
Historia Clínica
Son documentos clínicos todos aquellos que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a este, sobre cualquier soporte: datos personales y patológicos, pruebas diagnósticas, estudios radiográficos, etc. Su conjunto conformará la historia clínica.
La historia clínica ideal sería aquella que recogiera los datos sanitarios de una persona desde su nacimiento hasta la muerte, sin que el hecho de haber sido atendido en distintos centros a lo largo de su vida afectara a la conservación conjunta y a la recuperación de los datos.
Funciones de la Historia Clínica
- Comunicación: Facilita la comunicación entre los miembros del equipo, especialmente cuando está formado por distintos tipos de profesionales.
- Protección: Si se presentan acusaciones judiciales de mala práctica, la historia clínica, como registro fiel de los hechos, es la mejor defensa.
- Investigación: Permite recoger información para investigar formas de mejorar la asistencia y, por tanto, el nivel de salud de la población.
Tipos de Historia Clínica
| HC Hospitalaria | HC Atención Primaria |
| Se centra en la enfermedad | Se centra en los problemas de salud |
| Está orientada al diagnóstico | Orientada a identificar problemas |
| Orientada al tratamiento | Orientada a solucionar los problemas de salud |
| Recoge las alteraciones de la salud puntualmente | Se recogen datos a lo largo del tiempo |
| Está diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud | Incluye actividades de prevención y promoción de la salud |
| Menor importancia de los factores sociales o familiares | Gran importancia de los factores sociales o familiares |
| Menor continuidad en la relación médico-paciente | Continuidad en la relación |
Historia Clínica Orientada por Problemas
Cuando se realiza una historia clínica orientada por problemas, existen elementos fundamentales que la configuran:
- Datos del Paciente: Datos que permiten identificar el problema; para ello se realiza la anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
- Lista de Problemas de Salud
- Plan de Actuación: Se establece para cada problema e incluye medidas de educación para la salud, además de las pruebas necesarias.
- Notas de Evolución: Utilizadas para cada uno de los problemas de salud.