Documentación Sanitaria: Tipos, Funciones y Gestión de Historias Clínicas

Partes del Documento Sanitario

Un documento sanitario consta de las siguientes partes:

• Soporte: Es el medio físico en el que se registra la información.
• Información: Documento o noticia del documento.
• Sistema de registro: Constituye el mecanismo mediante el cual se fija este contenido.

Definición de Documentación Sanitaria

La documentación sanitaria es el conjunto de documentos elaborados durante el ejercicio de las distintas actividades de atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas con ellas.

Tipos de Documentación Sanitaria

La documentación sanitaria se puede clasificar en dos tipos:

• Clínica: Si está referida directamente a la asistencia sanitaria proporcionada al paciente.
• No clínica: Si está relacionada con la gestión asistencial, administrativa o social.

Documentos Clínicos: Definición

Los documentos clínicos son aquellos que registran acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte.

Historia Clínica: Definición

La historia clínica se define como la relación ordenada de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, observación del enfermo y por los exámenes complementarios con el fin de comprender la evolución de la salud de este.

Tipos Documentales en el Ámbito Sanitario

Se conoce como tipo documental a cada modelo de documento cuyas características externas e internas, estando normalizadas, recogen determinadas informaciones y que ocupan un lugar específico en la gestión sanitaria y administrativa de los hospitales.

Funciones del Servicio de Archivo

Circulación de las Historias Clínicas

El servicio de archivo debe conocer previamente qué pacientes van a acudir y a qué profesionales van a consultar. La petición de historia se realiza con cierto margen de tiempo y la firmará una persona autorizada. Acabada la asistencia, la historia debe volver al archivo.

Archivado de las Historias Clínicas

El conjunto de historias clínicas suele clasificarse en los siguientes grupos:

1. Archivo activo
2. Archivo pasivo
3. Archivo de fallecidos
4. Archivo de urgencias

Gestión de las Historias Clínicas

Se anotarán todas las entradas y salidas de historias clínicas y el servicio destinatario o remitente de estas. El objetivo es conocer en todo momento la ubicación del expediente en el hospital. Si las historias salen del hospital, aumentará el riesgo de extravío.