Dolor Abdominal: Evaluación Clínica y Diagnóstico Diferencial

Evaluación Clínica del Dolor Abdominal

Anamnesis Detallada

La anamnesis es fundamental en la evaluación del dolor abdominal. Se deben considerar los siguientes aspectos:

• Localización: Hipocondrio derecho.
• Irradiación: En hemicinturón, hacia la fosa lumbar derecha.
• Características: Tipo cólico.
• Intensidad: Intenso (escala subjetiva, idealmente usar una escala numérica).
• Factores que aumentan: Ingesta de alimentos grasos.
• Factores que disminuyen: Uso de antiespasmódicos.
• Carácter temporal: Transitorio.
• Síntomas acompañantes: Vómitos, náuseas.

Relato Cronológico de la Enfermedad Actual

Paciente presenta un cuadro clínico que inicia con dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio e hipocondrio derecho, de moderada intensidad. Se asocia a náuseas y vómitos (en 3 ocasiones) de contenido bilioso y líquido. El paciente se automedica con omeprazol, sin mejoría. Dos horas después de la automedicación, el cuadro clínico aumenta en intensidad, motivando la consulta a un establecimiento de salud. Tras reposo y sin mejoría, el paciente acude al servicio de emergencias del HNHU.

• Tiempo de enfermedad: 2 días.
• Forma de inicio: Insidioso.
• Curso de la enfermedad: Progresivo.
• Signos y síntomas principales:
  1. Dolor abdominal.
  2. Náuseas.
  3. Vómitos.

Paciente refiere que hace aproximadamente 2 días, por la mañana, inició un cuadro clínico caracterizado por dolor en mesogastrio (mesogastralgia), de inicio insidioso, no irradiado y de curso progresivo, con una intensidad inicial de 3/10. Se asoció a náuseas leves sin vómitos. El paciente acudió a una farmacia donde le recetaron tratamiento sintomático (no especificado), que alivió parcialmente las molestias. Hace aproximadamente un día, se agregó hiporexia y el dolor abdominal se intensificó, alcanzando una intensidad de 8-9/10, con las mismas características iniciales. Por este motivo, el paciente acude al servicio de emergencias.

Funciones Biológicas

• Apetito: Levemente aumentado (+/+++). *Es importante precisar*.
• Orina: 2 veces al día. *Es importante precisar características*.
• Sed: Aumentada (++ / +++).
• Heces: Refiere no haber defecado desde el inicio del cuadro. *Es importante precisar*.
• Sueño: Conservado.

Examen Físico

• Presión Arterial: 120/80 mmHg.
• Frecuencia Cardíaca: 82 latidos por minuto.
• Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
• Temperatura: 37°C.
• Piel y Faneras: Ictericia en escleras (+/+++). *Es importante precisar*.

Examen Regional: Abdomen

• Inspección: No se observan lesiones.
• Palpación: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio.
• Percusión: Timpanismo conservado.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos (RHA) disminuidos.

Diagnóstico Sindrómico

• Síndrome doloroso abdominal.
• Síndrome ictérico.

Diagnóstico Presuntivo

• Pancreatitis aguda.
• Descartar (D/C) origen biliar vs. no biliar.
• D/C Coledocolitiasis.

Consideraciones sobre el Dolor Abdominal

Es crucial realizar una caracterización completa del dolor abdominal, prestando especial atención a su ubicación. A continuación, se describen las características del dolor según su localización:

• Dolor en Epigastrio: Puede indicar dolor ulceroso (úlcera duodenal o gástrica). La esofagitis por reflujo gastroesofágico se manifiesta como una sensación de ardor o acidez, también conocida como pirosis.
• Dolor en Hipocondrio Derecho: Generalmente asociado a afecciones biliares y hepáticas. Los cólicos biliares suelen presentarse después de la ingesta de comidas grasas o frituras, frecuentemente acompañados de vómitos. La hepatitis puede causar un dolor sordo en esta región.
• Dolor en Hipocondrio Izquierdo: Puede ser indicativo de afecciones del bazo (ej., infarto esplénico) o dolores originados en el colon (ángulo esplénico).
• Dolor en Región Periumbilical: Los cólicos del intestino delgado suelen manifestarse en esta área. También pueden presentarse afecciones de la aorta abdominal.
• Dolor en Hipogastrio: Refleja cólicos del intestino grueso (puede abarcar todo el hemiabdomen inferior), así como problemas en la vejiga (ej., cistitis) o el útero (ej., durante menstruaciones dolorosas).

Para sistematizar la evaluación del dolor, se utiliza la regla mnemotécnica ALICIA:

• Antigüedad.
• Localización.
• Irradiación.
• Carácter.
• Intensidad.
• Atenuación o agravación.