Eficacia Comparada y Perfil Metabólico de Fármacos Antihipertensivos Clave

Beta Bloqueadores (BB)

• Recientemente, en prevención primaria, han sido **cuestionados**.
• En el metaanálisis de Lindholm (basado en 13 ensayos clínicos, 105,951 pacientes), los BB, comparados con otras drogas, aumentan el **16 % el riesgo de ictus** (stroke).
• En prevención, no son superiores a otros agentes en la reducción de **infarto de miocardio o muerte**.
• Esto se debe a su baja reducción de la Presión Arterial (PA) y al incremento del **riesgo metabólico** (Diabetes Mellitus de novo), especialmente si se asocian a diuréticos.
• El estudio Messerli indica que el 20-25 % de 1 millón de casos nuevos de diabetes en EE. UU. están relacionados con estos tratamientos.

Bloqueadores de Canales de Calcio (BCC)

• Después de cuestionamientos iniciales, muchos metaanálisis han **recuperado su papel** en el tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA).
• El problema principal fue la primera generación de dihidropiridinas debido a sus **efectos proisquémicos**:
  • Robo de flujo coronario.
  • Taquifilaxia.
  • Incremento de la actividad simpática.
  • Aumento del consumo de O₂ miocárdico.

Recomendaciones JNC VI

Según las directrices JNC VI, el **Verapamilo**, el **Diltiazem** y los BCC de tercera generación pueden usarse como tratamiento de **primera línea** o combinados con fármacos de otra clase.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

Los IECA mejoran el **pronóstico cardiovascular (CV)** más que otros agentes hipotensores.

• Disminuyen la progresión a **falla renal**.
• Disminuyen el riesgo de Diabetes Mellitus (DM).
• En países europeos, son tratamiento de **primera línea** en hipertensión complicada o de alto riesgo.

IECA y Pronóstico Cardiovascular

Los IECA mejoran el pronóstico CV más que otros hipotensores, según diversos estudios:

• Estudio CAPPP (10,985 pacientes): Captopril (solo o asociado a diurético/BB) demostró más eficacia que otros tratamientos (seguimiento 6.1 años). *Nota:* Se asoció con un incremento de riesgo para ictus no fatal (RR 1.25, p=0.044).
• Estudio HOPE (9,297 pacientes): Ramipril versus placebo redujo el riesgo relativo (RR) CV (5 años de seguimiento).
• Estudio ANBP2: Enalapril versus Hidroclorotiazida (HTZ) redujo el riesgo CV.
• Estudio EUROPA (12,218 pacientes): Perindopril redujo en un **20 %** la muerte CV, el infarto (fatal o no) y la hospitalización por falla cardíaca.
• Metaanálisis BRUGS (29,463 pacientes con Perindopril): Reducción de la muerte general (11 %), muerte CV (15 %), IMA (20 %), ictus (18 %) y falla cardíaca (16 %).

IECA y Progresión a Falla Renal

Los IECA disminuyen la progresión a falla renal:

• Metaanálisis JAFAR (en HTA no diabéticos, 11 ensayos, 2.2 años de seguimiento): Los IECA reducen la proteinuria y el estadio final por falla renal en un **31 %**.
• Estudio AASK: Confirmado en 1,094 afroamericanos con HTA complicada y enfermedad renal.
• Estudio ASCOT-BPLA: La asociación Amlodipino-Perindopril mostró una reducción del **15 %** en la falla renal. Se demostró un efecto **nefroprotector** en HTA en diabéticos tipo 2.

IECA y Riesgo de Diabetes Mellitus

Los IECA disminuyen el riesgo de DM de novo:

• Estudio CAPP (10,985 pacientes): Reducción del **14 %** de DM de novo.
• Estudio HOPE: Ramipril redujo la DM en un **32 %**.
• Estudio ALLHAT: Lisinopril versus Amlodipino redujo la DM en un **13 %**.
• Estudio ANBP: Enalapril redujo la DM de novo en un **31 %**.
• Estudio INVEST (22,576 pacientes con HTA y enfermedad coronaria): Trandolapril-Verapamilo versus Atenolol-HTZ redujo la DM de novo en un **5 %**.
• Estudio ASCOT BPLA (19,257 pacientes): Amlodipino-Perindopril versus Atenolol-Diurético redujo la DM en un **30 %**.

Conclusiones sobre los IECA

Surge la pregunta: ¿Es real su acción **antidiabetógena** o simplemente no son diabetogénicos como los BB y los diuréticos?

El *Task Force* de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) los recomienda como **primera línea** en casos de falla cardíaca, baja fracción de eyección (FE), DM o alto riesgo coronario.

Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II (ARA II / ARBs)

• Parecen mejorar el **pronóstico CV**.
• Disminuyen la progresión a **falla renal**.
• Disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes, aunque los efectos beneficiosos no son constantes en todos los estudios.

ARA II y Pronóstico Cardiovascular

• Estudio LIFE (9,193 pacientes con Hipertrofia Ventricular Izquierda, HVI): Losartán (50-100 mg) comparado con Atenolol redujo la incidencia de morbilidad y mortalidad CV en un **13 %**, el ictus en un 25-45 %, y la fibrilación auricular de novo en un **33 %**.
• Estudios VALUE, JIKEI HEART, ONTARGET y MOSES: Demostraron una disminución del riesgo CV (no fatal y fatal) de hasta el **30 %**.
• Metaanálisis de Straus y Hall (2010) (42 ensayos aleatorizados): Comparado con placebo, no redujo el IMA o la muerte por todas las causas, pero sí mostró una significativa reducción del **ictus**.

ARA II y Progresión a Falla Renal

Los estudios conducidos en pacientes diabéticos, como IRMA II, IDNT y RENAAL, demuestran la disminución de la progresión a **falla renal**.

ARA II y Riesgo de Diabetes

Los ARA II disminuyen el riesgo de diabetes, aunque los beneficios no son universalmente reportados:

• El **Metaanálisis de Elliott y Meyer** (22 estudios, 143,153 pacientes): La incidencia de DM de novo disminuye con **ARA II e IECA** en relación con los Bloqueadores de Canales de Calcio, Beta Bloqueadores y Diuréticos.