Enfermedad Hepática Crónica: Diagnóstico, Manifestaciones y Abordaje Terapéutico

Daño Hepático Crónico

Etiología

• Consumo de alcohol (90% de los casos de cirrosis en algunos contextos)
• Hepatitis B (VHB) y Hepatitis C (VHC)
• Causas biliares
• Insuficiencia Cardíaca (IC)
• Insuficiencia Tricuspídea
• Pericarditis Constrictiva
• Trombosis de venas suprahepáticas (Síndrome de Budd-Chiari)
• Cirrosis Biliar Primaria
• Colangitis Esclerosante Primaria
• Hemocromatosis
• Enfermedad de Wilson (depósito de cobre)
• Criptogénica (idiopática)
• Fármacos o tóxicos
• Esteatohepatitis (NAFLD/NASH)

Clínica

• Fase Pre-cirrótica: Puede presentarse con **anorexia**, **fatigabilidad**, **ictericia** y **alteraciones hemorragíparas**.
• Fase Cirrótica: Generalmente **asintomática** hasta la aparición de **complicaciones**.

Manifestaciones

• Arañas vasculares: Comúnmente en cara, tronco y brazos; presentan **vitropresión positiva**.
• Eritema palmar: Mayor en eminencias tenar e hipotenar, respetando el centro. **Diagnóstico diferencial**: embarazo, artritis reumatoide, hipertiroidismo y neoplasias hematológicas.
• Uñas de Muehrcke: Bandas blancas horizontales, indicativas de **hipoalbuminemia**.
• Uñas de Terry: Dos tercios proximales blancos, un tercio distal rojo, también por **hipoalbuminemia**.
• Acropaquia: Asociada a **hipoxemia** por *shunt* de derecha a izquierda en **hipertensión portopulmonar**.
• Contractura de Dupuytren: Banda fibrosa en la palma que retrae comúnmente el cuarto dedo. **Diagnóstico diferencial**: diabetes mellitus, alcoholismo, tabaquismo, distrofia simpática refleja y enfermedad de Peyronie.
• Ginecomastia: Exceso de producción de androstenediona por las glándulas suprarrenales, que se convierte en estrona y luego en estradiol.
• Pérdida de vello axilar y torácico.
• Atrofia testicular: Efecto tóxico del alcohol y el hierro.
• Hepatomegalia: Si el hígado es palpable, será **firme** y de **consistencia nodular**.
• Esplenomegalia: Por **congestión** debido a **hipertensión portal**; puede cursar con tamaño normal.
• Ascitis: Matidez en flancos con más de 1.5 L de líquido.
• Cabeza de Medusa: Permeabilización de la vena umbilical que drena a las venas de la pared abdominal.
• Soplo de Cruveilhier-Baumgarten: Conexión porto-umbilical, audible en epigastrio y que aumenta con la maniobra de Valsalva.
• Fetor hepático: Aumento de dimetilsulfuro, refleja un **shunt portosistémico importante**.
• Ictericia: Distinguible con bilirrubina >2-3 mg/dL; puede asociarse a **coluria** y refleja **mala excreción hepática**.
• Asterixis: Presente en **encefalopatía hepática**. **Diagnóstico diferencial**: uremia y falla cardíaca grave.
• Parotidomegalia: Asociada a alcoholismo, por **infiltración grasa y fibrosis** de las glándulas parótidas.
• Síndromes constitucionales: **Anorexia**, **pérdida de peso**.
• Diabetes Mellitus: Secundaria a resistencia y secreción inadecuada de insulina.

Diagnóstico

• Transaminasas: No suelen aumentar más de 10 veces los valores normales; la **SGOT** se eleva en alcohólicos el doble que la SGPT.
• Hipoprotrombinemia: Medir después de la administración de **vitamina K**; tiene **valor pronóstico**.
• Hiperbilirrubinemia: Conjugada o mixta.
• Hipergammaglobulinemia.
• Pancitopenia o **anemia**, **leucopenia** o **trombocitopenia**: Por **hiperesplenismo**.
• Aumento de **fosfatasa alcalina** y **gamma-glutamil transferasa**.
• Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) elevada.
• Glicemia normal o elevada.

Estudios Específicos

• Para Hepatitis B (VHB): **HBsAg** y **anti-HBcore**.
• Para Hepatitis C (VHC): **anti-VHC**.
• Para Hepatitis Autoinmunes: **Anticuerpos Antinucleares (ANA)**, **anti-músculo liso (ASMA)** y **anti-DNA**.
• Para Cirrosis Biliar Primaria: **Anticuerpos Antimitocondriales (AMA)**.
• Para Hemocromatosis: **Ferritina sérica**; una **ferremia muy elevada** es sospechosa.
• Para Enfermedad de Wilson: **Cobre hepático**, **cupremia**, **cupriuria de 24 horas** y **ceruloplasmina en plasma**.
• Para Déficit de Alfa-1 Antitripsina: Medición en plasma.
• Para Porfirias: Estudios en centro especializado.

Diagnóstico por Alteración Morfológica

• Biopsia hepática (PAF): El **único** que proporciona **certeza diagnóstica**.
• Imagenología: **Ecografía**, **TAC** y **cintigrafía** son sensibles y específicos (80%) para la sospecha de **Daño Hepático Crónico** en etapa de cirrosis.
• Laparoscopia: Buen rendimiento diagnóstico.

Clasificación de Child-Pugh

El sistema de clasificación de Child-Pugh evalúa la severidad de la enfermedad hepática crónica y su pronóstico, basándose en los siguientes parámetros:

• Encefalopatía Hepática: Normal: 1 punto; Grado I-II: 2 puntos; Grado III-IV: 3 puntos.
• INR (International Normalized Ratio): <1.7: 1 punto; 1.8-2.3: 2 puntos; >2.3: 3 puntos.
• Albúmina sérica: >3.5 g/dL: 1 punto; 2.8-3.5 g/dL: 2 puntos; <2.8 g/dL: 3 puntos.
• Bilirrubina total: <2 mg/dL: 1 punto; 2-3 mg/dL: 2 puntos; >3 mg/dL: 3 puntos.
• Ascitis: Ausente: 1 punto; Leve: 2 puntos; Moderada-Severa: 3 puntos.

Interpretación de la Puntuación:

• Child A: 5-6 puntos, **supervivencia** del 100% al año.
• Child B: 7-9 puntos, **supervivencia** del 80% al año.
• Child C: 10-15 puntos, **supervivencia** del 45% al año.

Tratamiento

1. Tratamiento de la etiología subyacente.
2. Prevención de complicaciones: Hemorragia digestiva alta (HDA), encefalopatía hepática, ascitis, alteraciones de la coagulación.
3. Prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de infecciones.
4. Soporte nutricional: Debido al alto riesgo de desnutrición, se recomienda 30-50 kcal/kg/día y 0.8 g/kg/día de proteínas. En pacientes con alcoholismo, administrar **vitaminas del complejo B** y **ácido fólico**. En pacientes con colestasis crónicas, suplementar **vitaminas liposolubles**.
5. Limitaciones farmacológicas: No existen fármacos que mejoren la alteración morfofuncional del hígado de forma directa.
6. Trasplante hepático: Considerado en casos seleccionados.