Enfermedad Renal Crónica: Fisiopatología, Estadios y Complicaciones Sistémicas

Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Definición y Tipos de Lesiones

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se caracteriza por la presencia de lesiones en diversas estructuras renales, incluyendo:

• Glomerular
• Vascular
• Tubular
• Intersticial

Es importante destacar que el daño puede presentarse de forma heterogénea, afectando un glomérulo sano mientras los túbulos están enfermos, o viceversa.

Mecanismos de Progresión del Daño Renal

Uno de los mecanismos clave es la hiperfiltración en las nefronas remanentes que aún funcionan. Este proceso compensatorio, a largo plazo, conduce a:

• Daño estructural
• Aumento del tamaño de los poros glomerulares
• Destrucción progresiva
• Pérdida de proteínas (proteinuria)

A nivel vascular, se observa una vasodilatación de la arteria aferente, mientras que la eferente permanece normal, contribuyendo a la hiperfiltración.

Otros factores que contribuyen al daño renal incluyen la oxidación de LDL y la nefroesclerosis.

Naturaleza y Secuencia del Daño Renal

La ERC es un proceso multifactorial, que sigue una secuencia acumulativa de eventos patológicos:

1. Hipertrofia del glomérulo y los túbulos.
2. Glomeruloesclerosis (cicatrización del glomérulo).
3. Atrofia de los túbulos.
4. Inflamación crónica.
5. Fibrosis (formación excesiva de tejido conectivo).
6. Aumento de la matriz extracelular.

Como consecuencia de estos cambios, se observa un espacio de Bowman más grande.

Estadios de la Enfermedad Renal Crónica

Clasificación por Tasa de Filtración Glomerular (TFG)

La ERC se clasifica en estadios según la Tasa de Filtración Glomerular (TFG), expresada en mL/min/1.73 m²:

• Estadio 1: Daño renal con TFG normal o aumentada (≥ 90).
• Estadio 2: Daño renal con TFG levemente disminuida (60-89).
• Estadio 3: TFG moderadamente disminuida (30-59).
  • Estadio 3a: TFG 45-59.
  • Estadio 3b: TFG 30-44.
• Estadio 4: TFG severamente disminuida (15-29).
• Estadio 5: Insuficiencia renal terminal (TFG < 15).

Fisiopatología Detallada de la ERC

Impacto de la Disminución de Nefronas Funcionales

La disminución progresiva de nefronas funcionales desencadena una serie de mecanismos compensatorios y patológicos:

• Provoca vasodilatación preglomerular, lo que resulta en un aumento del flujo plasmático renal y de la presión capilar glomerular en las nefronas restantes.
• Induce la hipertrofia glomerular y un aumento en la síntesis de factores de crecimiento, así como de factores fibrogénicos y proinflamatorios, perpetuando el daño.

Alteraciones Sistémicas y Complicaciones de la ERC

Balance de Sodio y Agua

A medida que la función renal disminuye, las nefronas remanentes pueden sobrepasar su capacidad de manejo de electrolitos y agua. Esto lleva a la retención de agua y sodio, lo que puede manifestarse como edema y, paradójicamente, hiponatremia dilucional debido al exceso de agua en relación con el sodio. La mención de "deshidratación" en este contexto es contradictoria con la retención de H2O y Na, y podría referirse a situaciones específicas de pérdida de sal y agua en etapas tempranas o por otras causas.

Balance de Potasio

El potasio se excreta principalmente en el túbulo colector cortical, donde el sodio entra. La aldosterona favorece el transporte y la excreción de potasio. En pacientes con una TFG menor a 50 mL/min, se debe tener precaución y generalmente no se recomienda el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) debido al riesgo de hiperpotasemia.

Metabolismo Ácido-Base

En la ERC, se observan alteraciones en el metabolismo ácido-base:

• El túbulo contorneado proximal (TCP) disminuye su capacidad para producir amonio, esencial para la excreción de ácidos.
• El hueso actúa como el principal sistema amortiguador (buffer) de ácidos en el cuerpo.
• Se busca mantener el bicarbonato (HCO3) sérico por encima de 20 mEq/L para prevenir la acidosis metabólica.

Alteraciones Cardiovasculares y Pulmonares

Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en la ERC:

• Enfermedad cardiovascular (ECV) e hipertensión arterial (HTA) son comunes, a menudo exacerbadas por la sobrecarga de volumen.
• Puede desarrollarse pericarditis urémica.
• En estadios finales (TFG < 15 mL/min), las toxinas urémicas muy elevadas contribuyen a la insuficiencia cardíaca (IC) y al edema pulmonar.

Anemia

La anemia es una complicación frecuente en la ERC, caracterizada por:

• Un índice de reticulocitos (glóbulos rojos jóvenes) disminuido, indicando una eritropoyesis inefectiva.
• La vida media del hematíe se acorta (vive menos de 120 días).
• La uremia produce toxicidad directa en la médula ósea, afectando la producción de glóbulos rojos.
• Puede haber hemólisis (destrucción de glóbulos rojos).

Alteraciones del Metabolismo de Iones Divalentes y Óseo

Con la caída de la TFG, se produce una serie de desequilibrios:

• Aumenta el fósforo (P) sérico, que se une al calcio (Ca).
• La disminución del calcio libre estimula la secreción de hormona paratiroidea (PTH).
• La PTH, en un intento de normalizar el calcio, extrae calcio y fósforo de los huesos, lo que lleva a fracturas y debilidad ósea.
• Además, la ERC inhibe la producción de vitamina D activa, lo que agrava la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario, culminando en la osteodistrofia renal.

Existe una relación inversa: a medida que la TFG cae, la PTH se eleva.

Alteraciones Endocrinas y Metabólicas

La ERC puede causar diversas disfunciones endocrinas y metabólicas, incluyendo:

• Amenorrea en mujeres.
• Impotencia en hombres.
• Mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente en pacientes diabéticos.

Complicaciones Digestivas

El sistema digestivo es frecuentemente afectado por la uremia:

• Formación de úlceras.
• Niveles de urea elevados (generalmente por encima de 100-120 mg/dL) contribuyen a la sintomatología.
• Puede presentarse gastroenteritis urémica, con síntomas como náuseas, vómitos y diarreas.
• Otros síntomas incluyen aliento urémico (a menudo descrito como "aliento a pescado"), hipo y mayor prevalencia de diverticulosis.

Alteraciones Dermatológicas

Las manifestaciones cutáneas en la ERC incluyen:

• Palidez y piel amarillenta (debido a la retención de urocromos).
• Mayor facilidad para desarrollar equimosis y hematomas.
• Prurito (picazón) intenso, una de las quejas más comunes.
• En casos severos, puede aparecer la escarcha urémica (depósitos cristalinos de urea en la piel, especialmente en la cara).

Complicaciones Neurológicas

El sistema nervioso central y periférico puede verse gravemente afectado:

• Encefalopatía urémica, que se manifiesta con dificultad de concentración, letargia, confusión, y en fases terminales (TFG < 10-15 mL/min), puede progresar a coma y convulsiones.
• Otros signos incluyen nistagmo, debilidad muscular, asterixis (flapping tremor) e hiperreflexia.
• Desarrollo de neuropatía periférica, que afecta las sensaciones y la función motora.