Enfermedades Óseas del Pie: Köhler y Freiberg

Enfermedad de Köhler

Alteración del escafoides tarsiano de etiología desconocida, caracterizada por aplanamiento, esclerosis y rarefacción irregular. La edad promedio de aparición es a los 5 años. Puede ser una variante normal en niños y presentarse de forma asintomática.

Causas

La enfermedad puede deberse a la tensión en un hueso navicular débil.

Síntomas

• Dolor
• Inflamación en el dorso del pie
• Cojera antiálgica
• Signos flogóticos en el dorso del antepié
• Asimetría en la deambulación con apoyo en punta/arco externo del pie afecto

Diagnóstico por Imagen

Radiografía: Se realiza en ambos pies.

Tratamiento

• La mayoría de los casos se resuelven de forma espontánea, sin tratamiento, sin que se aprecien secuelas durante el desarrollo.
• Uso de plantilla para evitar una posible caída del arco plantar por déficit de sustentación que podría derivar en una secuela permanente.
• Reposo.
• Evitar apoyo de peso sobre el pie afecto.
• Uso de ortesis de descarga del arco longitudinal del pie.
• Uso de botín de yeso cuando las molestias son muy intensas.
• Ejercicio moderado es beneficioso.

Enfermedad de Freiberg

Síndrome de la metatarsalgia asociado a la destrucción y colapso de la cabeza metatarsiana. Freiberg utilizó el término infraction y describió al segundo metatarsiano como el más afectado.

• Alteración de la cabeza del segundo o tercer metatarsiano.
• Se presenta como necrosis subcondral de hueso esponjoso.
• Hoy en día se cree que se trata de un infarto o de una fractura por stress.
• Se presenta con mayor frecuencia en la adolescencia tardía.
• Puede dejar secuelas.

Clínica

La sintomatología más frecuente es dolor sobre la articulación metatarsofalángica. Al examen físico se observa un engrosamiento (tumefacción) alrededor de la segunda articulación metatarsofalángica, secundaria a una sinovitis articular. Existe una limitación en la movilidad articular debido al dolor.

Diagnóstico

El método diagnóstico más temprano es la centellografía ósea, que puede ser positiva hasta 6 meses antes de que haya alteraciones radiográficas.

La radiografía es la que confirma el diagnóstico. Los hallazgos iniciales son: ensanchamiento del espacio intraarticular por 3 a 6 semanas luego del comienzo de la sintomatología. Esto es seguido por un aumento de la densidad del hueso subcondral. Al progresar la enfermedad, una zona de rarefacción se desarrolla rodeada por un halo esclerótico. Con el tiempo, el hueso epifisario se debilita y colapsa con la formación de osteofitos y cuerpos libres.

Clasificación según Mann

• Tipo 1

  Se produce la necrosis de la cabeza del metatarsiano y luego se repara por un proceso llamado “creeping substitution” (según la literatura estadounidense), que se traduce como: “sustitución ósea por infiltración – revascularización”. En este tipo hay una recuperación total o casi total, dejando la articulación casi igual a antes de empezar.

• Tipo 2

  Hay un colapso de la cabeza durante la revascularización, donde la superficie articular se mantiene intacta pero se forman osteofitos dorsales que limitan la dorsiflexión.

• Tipo 3

  Cuando ya existe una enfermedad degenerativa articular.

• Tipo 4

  Se denomina así cuando hay afectación de múltiples cabezas. Se cree que puede ser una forma de displasia epifisaria.