Estenosis Mitral: Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico y Tratamiento

Manifestaciones clínicas de la Estenosis Mitral

El principal síntoma es la disnea, que puede progresar a ortopnea y edema agudo de pulmón (EAP).

La disnea puede ser desencadenada por el esfuerzo, infecciones, estrés emocional, fiebre, embarazo, fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular rápida (RVR) u otras taquiarritmias.

Hemoptisis

Hay varios tipos de presentación:

• Hemorragia súbita (apoplejía pulmonar)
• Esputo hemoptoico asociado a bronquitis crónica
• Esputo hemoptoico asociado a disnea paroxística nocturna
• Esputo teñido de rosado, espumoso del EAP
• Infarto pulmonar (complicación tardía de la EM asociada a falla cardíaca)

Otros síntomas incluyen:

• Dolor precordial
• Tromboembolismo
• Endocarditis infecciosa

Otros síntomas

• Síndrome de Ortner: Disfonía por la compresión del nervio recurrente laríngeo izquierdo por la aurícula izquierda (AI) dilatada, linfonodos traqueobronquiales hipertrofiados y/o arteria pulmonar dilatada.
• Síntomas de falla del ventrículo derecho (VD) (insuficiencia cardíaca congestiva - ICC) por resistencia vascular pulmonar (RVP) aumentada.

Examen Físico en Estenosis Mitral

• Facies mitral: Mejillas rosado-purpúreas
• Pulso arterial: Usualmente normal, pero puede estar disminuido de volumen en estadios avanzados.
• Pulso venoso: Onda a prominente en pacientes con ritmo sinusal y RVP aumentada. Si hay FA, solo hay una onda v prominente.
• Palpación: Puede palparse el primer ruido. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, puede palparse un thrill diastólico en el ápex. A veces se palpa la elevación del VD en el lado izquierdo, e incluso si es muy prominente, se palpa en el lugar del ápex, pudiendo confundirse con el ápex real. Puede palparse el P2 si hay hipertensión pulmonar (HTP).

Auscultación

• Chasquido de apertura de la mitral: Debido a cambios estructurales. Más evidente en el 4to espacio intercostal izquierdo (EICI). También se puede oír en la base, pero tiene un timbre menos chasqueante. Disminuye con la inspiración y aumenta en la espiración.
• Primer ruido acentuado: Debido a los cambios fibróticos de la mitral y cuerdas tendinosas, y a un aumento en la presión de cierre.
• Soplo mesodiastólico corto, retumbante. Coincide con la fase de llenado rápido ventricular. Se oye mejor en la base (máxima intensidad) en decúbito lateral izquierdo con la campana del estetoscopio. Disminuye con la inspiración y aumenta en la espiración.
• Reforzamiento presistólico: Producido por la contracción auricular vigorosa.

Estudios Complementarios

Electrocardiograma (EKG)

• En el 90% de los casos, crecimiento de la AI: P > 0.12s en DII con fuerza terminal negativa en V1 > 0.003mV/s. Eje de la onda P entre +45 y -30 grados.
• Fibrilación Auricular (FA)
• Bloqueo incompleto de rama izquierda (puede aparecer)
• Hipertrofia de VD
• Trastornos de la conducción

Radiografía de Tórax (Tele)

• AI: Puede estar normal incluso en EM severa, con la excepción de aumento de la orejuela izquierda.
• Aumento del tronco de la arteria pulmonar (TAP), VD y AD común en la EM severa.
• A veces se observa la válvula calcificada.
• Campos pulmonares: En los casos severos de tiempo de evolución, se observan líneas A y B de Kerley.

Ecocardiograma

El estudio ecocardiográfico es obligado para confirmar el diagnóstico, evaluar la severidad hemodinámica y descartar la afectación de otras válvulas.

Tratamiento de la Estenosis Mitral

Tratamiento Médico

Aunque la terapia fundamental de la EM importante sea el alivio de la obstrucción, la mayoría de los pacientes se benefician de algunas medidas farmacológicas, especialmente en lo que se refiere a la fibrilación auricular y su complicación fundamental: el embolismo sistémico.

Medidas generales

• Profilaxis de fiebre reumática, de por vida.
• Se suele aconsejar al paciente que no realice esfuerzos que provoquen disnea, así como que haga una dieta hiposódica.
• La digoxina, los betabloqueadores y algunos calcioantagonistas, como el verapamilo y el diltiazem, pueden ser útiles para controlar la frecuencia ventricular en caso de fibrilación auricular con respuesta rápida. Los diuréticos y los nitratos son útiles para combatir la congestión pulmonar y/o sistémica.

Tratamiento y prevención de la FA

• El tratamiento de un episodio agudo debe ir encaminado a controlar la FC (digital, calcioantagonistas o betabloqueantes) y cobertura antitrombótica mediante anticoagulación completa con heparina sódica.
• La cardioversión eléctrica es muy útil para la conversión a ritmo sinusal.
• El riesgo de recaída es elevado y se cree que la utilización de fármacos antiarrítmicos ayuda a mantener el ritmo sinusal. En nuestro medio, la amiodarona a dosis de mantenimiento bajas es el medicamento más usado.