Esterilidad: causas, epidemiología y factores de riesgo

1. Introducción. Definiciones.

La esterilidad es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo.

En general, la definición científica de esterilidad hace referencia a la no consecución de embarazo después de un determinado periodo de tiempo de relaciones sexuales sin empleo de métodos anticonceptivos. La SEF, la ESHRE y la Sociedad Americana de la Reproducción establecen que debe considerarse la esterilidad cuando han transcurrido 12 meses sin consecución de embarazo, mientras que la OMS establece que dicho periodo ha de ser de 24 meses. La Seguridad Social sigue lo establecido por la OMS y puedes entrar a su programa siempre que seas menor de 35 años, mientras que las clínicas privadas siguen lo establecido por los otros organismos.

Por infertilidad se entiende el problema de parejas que logran una gestación pero ésta no llega a término.

Los términos esterilidad e infertilidad no significan lo mismo en medicina de la reproducción y en demografía.

Las definiciones de la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) son las siguientes:

• Fertilidad: Capacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito.
• Esterilidad: Incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito. Se considera esterilidad primaria cuando nunca se ha conseguido embarazo sin tratamiento y esterilidad secundaria si tras una gestación conseguida sin tratamiento, transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.
• Subfertilidad: Capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica pero en un periodo superior a un año. La infertilidad raras veces es total y la mayoría de las parejas presentan cierto grado de subfertilidad.
• Fecundabilidad: Probabilidad de conseguir un embarazo durante un ciclo menstrual.
• Fecundidad: Capacidad para conseguir un feto vivo y viable en un ciclo menstrual con exposición al coito.

La enfermedad se define como la falta de salud y la definición más conocida de ésta implica el bienestar físico, psíquico y social. La reproducción es un proceso fisiológico cuyas alteraciones difícilmente llegan a significar un padecimiento físico para el individuo. Sin embargo, si una alteración reproductiva no se asocia, en general, a dolencias físicas, siempre se acompaña de padecimientos psíquicos y sociales. Así, la esterilidad constituye una falta de salud y, en consecuencia, debe ser considerada como una enfermedad.

2. Epidemiología de la esterilidad.

Es imposible dar porcentajes exactos en relación con la esterilidad por varios problemas:

• Combinación de dos parámetros (femenino y masculino).
• Parejas "normales sin hijos" que se embarazarán espontáneamente prolongando el tiempo de exposición coital.
• Parejas "normales sin hijos" que adoptan.
• Esterilidad idiopática.
• Esterilidad voluntaria transitoria.
• Naturaleza íntima: difícil obtención de resultados en encuestas porque nadie contestaría o no contestarían la verdad.
• Problemas metodológicos: distribución por edades y las tasas de fertilidad. No hay una correlación inversa entre la fertilidad poblacional y la frecuencia de esterilidad; por ejemplo, en África las mujeres tienen muchos hijos, pero eso no quiere decir que no haya mujeres estériles. En Europa la fertilidad es menor, pero también el porcentaje de esterilidad.

La tasa de fecundidad mensual es la probabilidad de conseguir un embarazo en cada ciclo menstrual. Esta probabilidad es del 20-30% en parejas sin problemas de fertilidad y con relaciones sexuales regulares sin usar métodos anticonceptivos. El embarazo no suele ser normal que se produzca tras la primera relación sexual sin protección y además la etapa fértil de la especia humana es menor que la de otras especies (hay pocos días en los que la mujer se pueda quedar embarazada, y desde la menopausia hasta que nos morimos pasan muchos años). En los 12 primeros meses el 92% de las personas sanas y de edad normal (25-40 años) consiguen el embarazo, y en los primeros 24 meses lo consiguen el 97%. Quizá por ello es más coherente tratar a las parejas que no lo consiguen durante el primer año, porque de otra forma estaríamos esperando 1 año y la probabilidad sólo aumenta un 5%. Cuando las parejas no consiguen el embarazo se suelen poner nerviosas, lo que inhibe el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas y se dificulta la posibilidad de conseguir quedarse embarazada.

La función reproductora se ve modificada por la edad en la especie humana de forma distinta en función del sexo: las mujeres pueden tener hijos desde la menarquia hasta la menopausia, mientras que los hombres producen espermatozoides hasta que son muy mayores, aunque su calidad varíe. Por ello, una mujer joven puede tener hijos con hombres de casi cualquier edad, mientras que una mujer mayor es difícil que tenga hijos con un hombre joven.

Edad femenina.

La capacidad reproductiva de la mujer se ve mermada por los años como consecuencia de la disminución fisiológica de la calidad de los ovocitos y la reserva ovárica (cantidad de ovocitos).

• Reserva ovárica: En el momento de la menarquia la reserva ovárica es de unos 300.000 folículos primordiales. De éstos, se atresian 270.000 folículos primordiales, de forma que sólo crecerán 30.000 y finalmente se calcula que sólo se ovularán unos 450 folículos dominantes.
• Calidad de los ovocitos: Los folículos primordiales entran en meiosis antes del nacimiento, deteniéndose en la profase I hasta la pubertad. En la pubertad, el ovocito reanuda la meiosis hasta detenerse en metafase II, que reanudará la división meiótica si se produce la fecundación. La edad incrementa el riesgo de que se produzcan alteraciones cromosómicas durante la meiosis y que la mayor parte de las aneuploidías asociadas a la edad materna dependan de trastornos de la primera meiosis. Probablemente, ésta es una de las razones de que, con la edad, disminuya la capacidad reproductora de la mujer y aumenten la esterilidad, la evanescencia embrionaria y el aborto.

Edad masculina.

La edad tiene una escasa influencia sobre la capacidad fecundante de los hombres, aunque:

• La edad afecta a la función testicular: la vascularización se deteriora, la membrana basal de los túbulos seminíferos se engrosa y disminuye el número de células de Sertoli.
• Disminución de la concentración y motilidad de los espermatozoides.

Sin embargo, estos cambios no necesariamente significan que se disminuya o anule la capacidad fecundante, lo que podría producir esterilidad, y existen datos de paternidades de hombres notablemente longevos.

• En regímenes tradicionales, el nivel de fertilidad está determinado principalmente por tres factores: edad del matrimonio (creencias religiosas), la duración de la lactancia (hace que los ciclos sean más irregulares) y la mortalidad (cuanto menor es la edad de muerte, más hijos se tienen).
• Actualmente, existe tendencia a posponer el momento del nacimiento a edades mayores.
• El número total de mujeres con disminución de la fecundidad ha aumentado, aumentando la prevalencia y el crecimiento en la población de mujeres de 15 y 44 años.
• Globalmente se acepta que la prevalencia de esterilidad en países occidentales y desarrollados es aproximadamente del 10-20% de parejas casadas o cohabitantes en las cuales la mujer tiene una edad entre 15 y 44 años.
• Se estima que 5000 parejas por cada millón de habitantes demanda atención médica por esterilidad.

3. Etiología de la esterilidad.

La esterilidad depende por igual del factor femenino y masculino (ambos sexos contribuyen al 40%), mientras que en el 20% de los casos restantes la infertilidad es inexplicable.

3.1. Factores femeninos.

• Alteraciones anatómicas
  • Miomas uterinos, que pueden dar lugar a la alteración de la irrigación uterina y alteraciones topográficas en el ámbito de las trompas y de los ovarios.
  • Adherencias uterinas, consecuencia de infecciones, pueden dificultar implantación.
  • Lesiones endometriales orgánicas: pólipos, miomas submucosos, etc.
• Alteraciones de la migración espermática
  • Vaginales: vaginitis, alteraciones vaginales del desarrollo (aplasia o atresia), tabiques vaginales
  • Cervicales: procesos infecciosos o alteraciones funcionales en la composición del moco cervical por disfunción ovulatoria.
• Alteraciones tubáricas (defectos anatómicos en la trompa). Generalmente se debe a secuelas de procesos infecciosos inflamatorios: enfermedad inflamatoria pélvica residual, tuberculosis peritoneal, infecciones puerperales, infecciones post-aborto, endometriosis e hidrosalpinx.
• Alteraciones ováricas
  • Trastornos orgánicos: agenesia ovárica de origen embriológico o cromosómico, inflamaciones, tumores, endometriosis.
  • Trastornos funcionales ováricos: insuficiencia ovárica, disfunciones ovulatorias, alteraciones de la fase lútea, persistencia del folículo luteinizado.
• Alteraciones debidas a enfermedades sistémicas
  • Trastornos orgánicos que afecten a la neurohipófisis (prolactinoma, porque la prolactina es el anticonceptivo natural al inhibir la GnRH) o a las glándulas suprarrenales.
  • Trastornos funcionales, como los causados por: obesidad, adelgazamiento extremo, enfermedades sistémicas graves, alteraciones tiroideas y abuso de drogas y tóxicos.

3.2. Factores masculinos de esterilidad.

• Problemas en la producción de espermatozoides
• Obstrucciones anatómicas
• Causas inmunológicas. Los anticuerpos son células haploides que están protegidos por la barrera hematotesticular del sistema inmune. Si se altera esta barrera, se pueden producir anticuerpos antiespermatozoides.
• Causas vasculares: varicocele: variz que impide que la refrigeración de los testículos no sea la correcta.
• Infecciones
• Causas genéticas
• Otros factores: alimentación, radiaciones, quimioterapia, drogas, etc.