Estrabismo y Diplopía Pediátrica: Diagnóstico, Evaluación y Opciones Terapéuticas

Anamnesis y Hallazgos Clínicos

Anamnesis del Paciente

• Edad: Niña de 4 años.
• Síntoma principal: Diplopía (visión doble) después de un cuadro febril.
• Descripción: Desviación de un ojo hacia adentro (endotropía), de inicio súbito y progresivo.
• Comportamiento: Cierra el ojo izquierdo (OI) constantemente.

Agudeza Visual (AV)

• Ojo Derecho (OD):
  • Sin corrección (sc): 20/20
  • Con corrección (cc): – cae _ aislado _
• Ojo Izquierdo (OI):
  • Sin corrección (sc): 20/60
  • Con corrección (cc): – cae 20/60 aislado 20/40

Cover Test (CT)

• Visión de cerca (pc) sin corrección (sc) con objetivo: Endotropía intermitente (ETi)
• Visión de lejos (pl) sin corrección (sc) con objetivo: Endotropía intermitente (ETi)

Test de Hirschberg (TH°)

• FOD (Fondo de Ojo Directo) sc: +15 dp x3

Fijación

• Tipo: Excéntrica

Prisma Cover Test (Prisma CT)

• FOD sc pl: +30 dp pc

Punto Próximo de Convergencia (PPC)

• Medida: 5 cm rcd, convergencia suficiente.

Evaluación de la Binocularidad (EB)

• Visión de cerca (pc): Fusión cp (+)

Luces de Worth y Filtros Rojos (LF+FR)

• Visión de cerca (pc): DH + CRA

Test de Titmus

• Mosca: Sí
• Figuras: [Evaluación no especificada]
• Círculos: [Evaluación no especificada]

Observaciones

• Paciente no colaboradora.

Consideraciones Diagnósticas y Terapéuticas

a. Síndromes y Alteraciones

• Síndromes alfabéticos.
• Alteraciones en los músculos oblicuos.

b. Manifestaciones Clínicas

• Diplopía intermitente.
• Relación Acomodación/Convergencia Acomodativa (CA/A) alta.
• Disminución de la agudeza visual estereoscópica.

c. Estrategias Terapéuticas

La terapia en casa es muy eficaz para estimular la vergencia fusional positiva y eliminar los síntomas.

Orden del Tratamiento

1. Corrección óptica.
2. Oclusión.
3. Lentes de potencia negativa.
4. Ortóptica.
5. Prismas.
6. Ciclopléjico.
7. Cirugía.

Alternativas

1A, 2B, 3B, 4D, 5A

Síndrome de Brown y Diagnóstico Diferencial

a. Diagnóstico Principal

Síndrome de Brown.

b. Explicación Fisiopatológica

El músculo oblicuo superior (OS) del ojo derecho (OD) está restrictivo, lo que provoca que el oblicuo inferior (OI) del OD eleve el ojo parcialmente. En cambio, el OI del ojo izquierdo (OI) eleva completamente, lo que resulta en una hipertropía del OI en comparación con el OD.

c. Etiología del Síndrome de Brown

Puede ser debido a:

• Una cirugía iatrogénica.
• Inflamación.
• Origen congénito por anormalidad en la vaina del tendón intratroclear.
• Un trauma que afecte la tróclea.

d. Diagnóstico Diferencial

• Fractura de piso de órbita: Test de Ducción Forzada Positivo (TDP+), donde parte del músculo oblicuo inferior (OI) queda atrapado.
• Doble parálisis de elevadores: Test de Ducción Forzada Negativo (TDP-), el ojo no eleva ni en abducción (ABD) ni en aducción (ADD).
• Enfermedad de Graves: Requiere resonancia magnética (RM) para confirmación.

Patrones de Desviación y Clasificaciones Específicas

Hallazgos en Motilidad Ocular

• En la dextroversión (DV) no hay abducción (ABD) en el ojo derecho (OD).
• En la posición primaria de la mirada (PPM): Ortotropía (OT).
• En la levoversión (LV) hay retracción ocular en aducción (ADD) en el ojo derecho (OD).

Clasificación según Huber

• Tipo I OD.

Clasificación según Romero Apis

• Cualitativa: Sustitución OD.
• Cuantitativa: VI-0 OD.
• Situación en PPM: Ortotropía (OT).

Test de Bielschowsky y Parálisis del IV Par Craneal

a. Mecanismo del Test de Bielschowsky

La inclinación de la cabeza hacia la derecha estimula la intorsión del ojo derecho (músculos recto superior derecho (RSd) y oblicuo superior derecho (OSd)) y la extorsión del ojo izquierdo (músculos recto inferior izquierdo (RIi) y oblicuo inferior izquierdo (OIi)).

La inclinación de la cabeza hacia la izquierda estimula la extorsión del ojo derecho (músculos recto inferior derecho (RId) y oblicuo inferior derecho (OId)) y la intorsión del ojo izquierdo (músculos recto superior izquierdo (RSi) y oblicuo superior izquierdo (OSi)).

La prueba de Bielschowsky es positiva cuando aumenta la hipertropía al inclinar la cabeza hacia el lado del ojo enfermo.

b. Hallazgos Asociados a la Parálisis del IV Par

• Incomitancia de Bielschowsky.
• Patrón en V alto.
• Gran exciclotorsión (mayor a 12 grados).
• Hiperfunción del oblicuo inferior (OI) contralateral.
• Inversión de la altura.
• Inversión de Bielschowsky.

c. Diagnóstico

Parálisis del IV par craneal bilateral asimétrica.