Estructura y Componentes Esenciales de la Historia Clínica Médica

Historia Clínica HRO

I. Datos Generales (D.G.)

• Nombre
• Fecha de Nacimiento (Fecha de nac)
• Edad
• Sexo
• Estado Civil
• Religión
• O/R/P (Orientación/Residencia/Procedencia)
• Dirección y Teléfono
• Grupo Étnico
• Escolaridad
• Persona Responsable
• Ocupación

II. Motivo de Consulta (M.C.)

[Espacio para registrar el motivo principal de la consulta]

III. Historia de la Enfermedad Actual (H.E.A.)

[Espacio para registrar la cronología y evolución de la enfermedad]

IV. Perfil Social (P.S.)

• Grupo Familiar
• Condición Socioeconómica
• Condición de la Vivienda
• Condición de la Colectividad

V. Antecedentes Personales Patológicos y Familiares (A.P.P.)

• Familiares (Antecedentes Heredofamiliares)
• Médicos (Enfermedades previas)
• Quirúrgicos (Cirugías)
• Traumáticos (Traumatismos)
• Alergias
• Vicios y Manías

VI. Antecedentes Personales No Patológicos (A.P.N.P.)

• Embarazo y Parto
• Nutrición
• Crecimiento y Desarrollo
• Inmunizaciones (Vacunas)
• Radiografías (Rx)
• Citología Exfoliativa
• Exámenes de Laboratorio
• Transfusión de Sangre
• Antecedentes Ginecoobstétricos:
  • Gestas, Partos, Abortos, Cesáreas
  • Hijos Vivos, Hijos Muertos
  • Menarquia y FUR (Fecha de Última Regla): Características

VII. Revisión por Sistemas (R.X.S.)

• Piel y Faneras
• Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz, Boca, Garganta, Cuello
• Aparato Cardiovascular
• Aparato Respiratorio
• Aparato Gastrointestinal
• Aparato Genitourinario
• Neuromuscular
• Endocrino

VIII. Examen Físico

Signos Vitales y Medidas Antropométricas

Peso - Talla – Temperatura – P/A (Presión Arterial) – F.C. (Frecuencia Cardíaca) – F.R. (Frecuencia Respiratoria) – P.R. (Pulso Radial)

Examen Físico General y Regional

• Apariencia General
• Piel y Faneras
• Ganglios Linfáticos
• Cabeza
• Ojos
• Oídos
• Nariz
• Boca
• Orofaringe
• Cuello
• Mamas
• Tórax
• Aparato Cardiovascular
• Corazón
• Pulmones
• Abdomen
• Columna Vertebral
• Región Inguinal
• Aparato Genital
• Extremidades
  • Miembros Superiores
  • Miembros Inferiores

Examen Neurológico

Pares Craneales

I (Olfatorio)

(Identificación de olores)

II (Óptico)

(Visión, evaluación con tabla de Snellen)

III, IV y VI (Oculomotores)

(Caída de párpados, movimientos oculares, reflejo de acomodación)

V (Trigémino)

(Fuerza al apretar los dientes)

VII (Facial)

(Arrugar la frente, fruncir el entrecejo)

VIII (Vestibulococlear)

(Evaluación de la audición mediante sonidos)

IX (Glosofaríngeo)

(Identificación de gustos, capacidad de deglutir)

X (Vago)

(Fuerza del músculo trapecio)

XI (Accesorio)

(Fuerza del músculo esternocleidomastoideo)

XII (Hipogloso)

(Movimientos de la lengua)

Reflejos y Sensibilidad

• Reflejos Osteotendinosos: Braquiorradial, Tricipital, Bicipital, Aquileo, Rotuliano.
• Sensibilidad
• Equilibrio: Evaluación del signo de Romberg.
• Reflejos Patológicos