Estructura, Contenido y Gestión Documental de la Historia Clínica (HC)

T7. La Cadena Documental de la Historia Clínica

La cadena documental se compone de las siguientes fases:

1. Producción del documento por el emisor.
2. Admisión del documento por el receptor.
3. Tratamiento o análisis de la información.
4. Distribución hacia los receptores.
5. Recuperación de la información desde el almacén (archivo).

Características Esenciales de la Historia Clínica (HC)

• Confidencial.
• Única.
• Segura.
• Veraz.

Funciones de la Historia Clínica (HC)

• Asistencial.
• Docente.
• Investigadora.
• Gestión y Calidad.
• Médico-Legal.

Contenido Estructural de la Historia Clínica

• Carpetas de Atenciones Urgentes.
• Carpetas de Hospitalización.
• Carpetas de Pruebas Complementarias.
• Carpetas de Consultas Externas.

Documentos que Componen la Historia Clínica

A. Registros Médicos

1. Informe de Urgencias.
2. Hoja de Ingreso:
   • Identificación del paciente.
   • Sistema de financiación.
   • Habitación y cama asignada.
   • Día de ingreso.
   • Procedencia del paciente.
   • Antecedentes de alergia.
3. Hoja Clínico-Estadística.
4. Hoja de Anamnesis y Exploración Física.
5. Hoja de Evolución Médica.
6. Órdenes Médicas.
7. Hoja de Interconsulta.
8. Informe de Exploraciones Complementarias.
9. Informe de Necropsia.
10. Impreso de Consentimiento Informado.
11. Impreso de Alta Voluntaria.
12. Informe Quirúrgico.
13. Informe de Anestesia.
14. Informe de Alta Médica.

B. Registros de Enfermería

1. Hoja de Ingreso y Valoración de Enfermería.
2. Hoja de Planificación de Cuidados de Enfermería:
   • Plan de cuidados.
   • Modificaciones posteriores razonadas.
   • Cuidados administrativos.
   • Incidencias.
3. Hoja de Terapia.
4. Gráfica de Signos Vitales.
5. Informe de Alta de Enfermería.

Documentación de la Historia Clínica en Atención Primaria

La documentación en Atención Primaria debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. Adaptación a los cambios.
2. Facilidad de uso.
3. Integración de los informes remitidos.
4. Confidencialidad.

A. Documentos de Uso Sistemático

1. Lista de condicionantes y problemas.
2. Hoja de Seguimiento.
3. Hoja Pediátrica.

B. Documentos de Uso Ocasional

1. Hoja de Monitorización de Datos.
2. Hoja de Datos Obstétricos.
3. Hoja de Interconsulta.
4. Hoja de Vaciado de Analítica.

Documentos de Circulación Interna (Intra)

1. Solicitud de Dietas.
2. Petición al Servicio de Farmacia.
3. Plantilla de Turnos.

Documentos de Circulación Externa (Extra)

1. Solicitud de Información Médica.
2. Parte del Juzgado de Guardia.
3. Impreso de Reclamación y Sugerencias.
4. Justificante de Visita Médica.
5. Carnet Recordatorio.
6. Receta Médica.
7. Tarjeta Sanitaria.

Funciones del Servicio de Archivo de Historias Clínicas

1. Circulación de la HC.
2. Archivado de la HC.
3. Gestión de la HC.