Estructura y Gestión de la Historia Clínica: Hospitalaria vs. Atención Primaria

La Historia Clínica: Definición y Elementos Esenciales

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos con información referida al estado de salud/enfermedad del paciente, recogida a lo largo de la atención sanitaria.

Funciones de la Historia Clínica

La HC cumple diversas funciones esenciales:

• Asistencial: Incluye el tratamiento y seguimiento. Cada profesional transmite información relevante.
• Docente: Utilizada para la formación de profesionales.
• Investigadora: Aporta datos para el estudio.
• De Gestión Sanitaria.
• Jurídico-Legal: Sirve como prueba en procesos judiciales.

Características Fundamentales

• Identificación: Se genera una HC por cada centro. Los medios informáticos facilitan la interconexión. El DNI o la TSI (Tarjeta Sanitaria Individual) pueden servir de identificación.
• Archivo: Debe ser segura y de fácil acceso.
• Confidencialidad: La HC está protegida por la LPD (Ley de Protección de Datos) como documento sensible.
• Registro de la Información: Debe ser veraz, claro, legible e identificativo.

Contenido General

El contenido típico de la Historia Clínica incluye:

• Hoja clínico-estadística.
• Anamnesis (recogida de antecedentes).
• Evolución.
• Órdenes médicas.
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploración, evolución y planificación.
• Terapia.

La Historia Clínica Hospitalaria

La HC hospitalaria se estructura típicamente en dos grandes bloques de registros:

A) Registros Médicos

• Hoja clínico-estadística.
• Hoja de autorización de ingreso (identificación del paciente, datos del ingreso).
• Informe de urgencias (documenta el traspaso de un servicio a otro).
• Hoja de anamnesis y exploración física (recolección de datos iniciales).
• Hoja de evolución médica (recoge los cambios del paciente de forma secuencial).
• Hoja de órdenes médicas (tratamiento y seguimiento).
• Hoja de interconsulta.
• Consentimiento informado (se requiere el consentimiento de forma escrita).
• Informe clínico de alta (documenta la salida de una cama hospitalaria).

B) Registros de Enfermería

• Hoja de ingresos y valoraciones iniciales (recoge datos necesarios, atendiendo a los antecedentes y a las necesidades).
• Hoja de evolución y planificación de cuidados (diagnóstico y cuidados).
• Hoja de tratamiento o aplicación terapéutica (administración de medicación).
• Gráfica de constantes vitales.
• Informe clínico de alta de enfermería (contiene las actuaciones de enfermería realizadas).

La Historia Clínica en Atención Primaria (AP)

La Historia Clínica en Atención Primaria difiere de la hospitalaria en su enfoque, siendo más orientada a la prevención y al seguimiento longitudinal del paciente.

Comparativa de Enfoques (Hospitalario vs. Atención Primaria)