Estudios retroprospectivos
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IV.- Documentación CLÍNICA: HISTORIA CLÍNICA
La documentación clínica es el soporte que contiene los datos e información de carácter
Asistencial y, los originados como consecuencia de los trámites administrativos generados durante
El ingreso del paciente, la cual recoge información que permite adquirir o ampliar conocimientos
Sobre el estado de salud de las personas o la forma de prevenirla, mejorarla, aumentarla o
Recuperarla. Toda esta información es confidencial, de tal forma que tanto los centros
Asistenciales como los profesionales que trabajan en ellos, están obligados a guardar el secreto
Profesional.
Son múltiples los documentos de uso clínico, si bien todos ellos responden a un diseño y
Presentación similar. Por eso aunque cada centro sanitario elige y diseña sus propios
Documentos, por lo general todos ellos constan de 3 partes:
a.- Cabecera o parte superior que contiene casi siempre en el ángulo superior izquierdo los
Datos de identificación del centro emisor del documento además del logo de la entidad, y en el
ángulo superior derecho suele encontrarse la identificación del destinatario.
b.- El cuerpo que ocupa la mayor parte del documento donde se recoge la información
Relacionada con el documento en cuestión.
c.- El pie del documento que es donde nos encontramos la localidad y fecha de redacción, firma
Y sello de quien redacta el documento.
El conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de
Salud/enfermedad del paciente obtenido a lo largo de la atención sanitaria constituye LA
HISTORIA Clínica. Su principal función es la ASISTENCIAL imprescindible para una
Atención sanitaria de calidad, pues contiene los datos que hacen posible el diagnóstico,
Tratamiento y seguimiento de la evolución del paciente y, es el medio ideal para transmitir la
Información entre los profesionales que lo atienden. No obstante tiene otras funciones:
a.- DOCENTE; facilita la formación inicial y continuada de los profesionales.
b.- INVESTIGACIÓN: proporciona mucho de los datos para los estudios médicos,
Sanitarios, epidemiológicos, etc.
c.- Gestión SANITARIA: de gran utilidad en la evaluación de la calidad de la atención,
Así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios.
d.- JURIDÍCO-LEGAL: muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido
Adecuada o no, por lo que, se convierte en clave en reclamaciones, procesos judiciales...